胸膜腔是不含气体的密闭潜在性腔隙,当气体进入胸膜腔造成积气时，称为气胸。气胸发作时，患者胸膜腔内负压消失，肺失去膨胀能力，表现为肺容积缩小、肺活量减低、最大通气量降低等限制性通气功能障碍。气胸发病初期，肺血流量并未减少，通气血流比例下降引发动静脉分流，可出现低氧血症。大量气胸时，胸膜腔内负压可转为正压，既会压迫肺组织，又会阻碍静脉血回心，压迫心脏与血管，使心脏充盈减少、心搏出量降低，引起心率加快、血压降低，甚至休克。气胸是临床常见急症，男性发病率高于女性。

病因及分类
胸腔内出现气体主要有3种途径：一是肺泡、支气管、气管、食管产生破口，气体进入胸腔，小破口可自行闭合，大气道或食管破口多难以自愈；二是胸壁创伤使胸膜腔与外界相通，空气进入胸腔；三是胸腔内感染存在产气微生物。临床上前两种情况更为常见。
游离于胸膜腔内的积气，在不同体位下均位于胸腔上部；若胸膜腔因炎症、手术等发生粘连，积气会局限于部分区域，形成局限性气胸。
按发病原因分类，气胸可以分为自发性气胸、外伤性气胸、医源性气胸等。
原发性自发性气胸：多见于无肺部基础疾病的瘦高体型青年男性，常规X线检查显示肺部无显著病变，多存在肺尖部胸膜下肺大疱，发病可能与吸烟、身高、小气道炎症或弹性纤维先天发育不良有关。
继发性自发性气胸：多见于有肺部基础疾病的患者，病变导致细支气管不完全阻塞，形成肺大疱后破裂引发气胸。常见的可导致气胸的基础疾病包括肺结核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症等。
外伤性气胸：由胸壁直接或间接损伤引起，如锐器伤、肋骨骨折等。
医源性气胸：由诊断与治疗操作导致，如针灸、纤维支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、呼吸机机械通气压力过高等。
其他：月经期气胸，多在月经来潮前后24小时~72小时发作，可能与胸膜异位子宫内膜破裂有关；妊娠期气胸，与激素水平变化、胸廓顺应性改变相关；航空、潜水作业时防护不当，从高压环境突然进入低压环境时可诱发气胸；抬举重物时过猛、剧咳、屏气、大笑等，也可能成为气胸发作的诱因。
按胸膜腔内压力分类，气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。
闭合性气胸：多为自发性气胸，又称单纯性气胸。胸膜破裂口较小，随积气增加、肺萎陷加重，裂口会自行闭合，空气不再进入胸膜腔，腔内压力接近大气压，抽气后压力下降且不复升。患侧肺萎陷会减少有效呼吸面积，造成通气血流比例失调，还可导致纵隔向健侧移位。
开放性气胸：胸壁外伤破损后，空气随呼吸自由进出胸膜腔，腔内压力几乎等于大气压。患侧肺萎陷、呼吸功能减退，纵隔向健侧移位限制健侧肺膨胀；呼吸时两侧胸腔压力不均衡，纵隔随呼吸来回移位形成纵隔扑动，会影响静脉回心血流，引发循环障碍。
张力性气胸：亦称为高压性气胸。损伤处形成单向活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，腔内空气越积越多、压力持续升高，短时间内即可超过大气压，使肺脏迅速受压、纵隔向健侧移位，阻碍心脏血液回流，快速引发严重呼吸循环障碍。
临床症状
对气胸患者来说，症状轻重受3个方面因素影响：一是患者的基础肺功能。原有严重肺功能减退者，即使少量气胸也会出现明显的呼吸困难，肺功能良好的年轻人肺压缩80%以上症状仍可能较轻。二是气胸发生速度。起病慢、积气量少者，症状轻微，仅偶有胸痛、气短，活动后稍明显；起病快、积气量大者，可出现严重的呼吸困难甚至发绀。三是胸膜腔内压力，压力越高症状越重。
张力性气胸起病凶险，胸膜腔内压力骤然升高，患者可出现表情紧张、胸闷、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至意识不清、呼吸衰竭，可短时间内致死。
多数患者起病急骤，突感一侧针刺样或刀割样胸痛，持续时间较短，继而出现胸闷、呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽；部分患者发病前有持重物、屏气、剧烈活动等诱因，也有患者在安静状态甚至睡眠中发病；少数患者可出现双侧气胸，以呼吸困难为核心表现；积气量大或合并严重慢性肺病者，呼吸困难症状显著，多不能平卧，侧卧时被迫采取患侧在上的体位以减轻症状。
体征表现
体征轻重与积气量、是否合并胸腔积液相关。少量气胸体征不明显，合并肺气肿者更难识别，听诊呼吸音减弱有重要的诊断意义。
大量气胸时，气管、纵隔向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心、肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。
左侧少量气胸或纵隔气肿时，左心缘处可闻及与心跳一致的气泡破裂音（即Hamman征）；液气胸时，胸内可闻及振水声。血气胸失血量过多时，可引发血压下降甚至失血性休克。
开放性气胸：患者胸壁伤口处可闻及气体进出胸腔的声响，气管向健侧移位，患侧叩诊鼓音、呼吸音消失，严重者可伴休克。
张力性气胸：患者气管、纵隔向健侧显著移位，健侧肺受压、腔静脉回流受阻，可出现心率快、血压低、颈静脉怒张，还易合并纵隔气肿与面、颈、胸部甚至全身皮下气肿；患侧胸廓饱满、肋间隙增宽，叩诊鼓音、呼吸音消失。该型气胸胸膜腔内压力常超过10厘米水柱，甚至达20厘米水柱；胸腔穿刺时有高压气体外逸，抽气后压力可短暂下降，但很快复升；对患者的呼吸循环功能影响极大，需要紧急抢救。
检查方法
胸部X线检查：诊断气胸的主要方法，可显示肺受压程度、肺内病变，以及有无胸膜粘连、胸腔积液、纵隔移位等。气胸典型X线检查表现为外凸弧形的细线条形阴影，即气胸线，线外透亮度增高、无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影；开放性气胸，透视可见纵隔随呼吸扑动；局限性气胸，在后前位X线片上易遗漏，侧位片可协助诊断。
CT（计算机层析成像）检查：主要表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴不同程度的肺组织萎缩，对小量气胸、局限性气胸的诊断，以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线检查更敏感准确。
诊断与鉴别诊断
结合临床症状、体征，以及胸部X线检查或CT检查显示的气胸线典型表现，通常可明确诊断。自发性气胸患者（尤其是合并心肺基础疾病的老年人），表现与其他心肺急症相似，需要仔细鉴别。
支气管哮喘与COPD：二者均有气促、呼吸困难表现，但哮喘患者有反复阵发性发作史，COPD患者呼吸困难呈长期缓慢进展。若两类患者突发严重呼吸困难、药物治疗效果不佳，需要警惕并发气胸，X线检查可辅助鉴别。
急性心肌梗死：可突发胸痛、胸闷、呼吸困难甚至休克，但患者多有高血压、冠心病病史，结合心电图、血清酶学检查等可鉴别。
肺血栓栓塞症：可突发呼吸困难、胸痛、濒死感，与气胸表现相似，但患者多伴咯血、低热、晕厥，常有血栓性静脉炎、手术、长期卧床等病史，结合相关检查可区分。
肺大疱：巨型肺大疱易被误诊为气胸，但肺大疱起病缓慢、呼吸困难症状较轻，影像学上气腔呈圆形，疱内可见条索纹理，抽气后容积无明显改变；气胸则为胸外侧透光带，无肺纹理，CT检查可明确鉴别。
此外，消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等疾病偶尔出现急性胸痛、气促，需要与自发性气胸相鉴别。
并发症及其处理方法
脓气胸：多由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，也可因胸腔穿刺、插管引流导致，病情多危重，常伴支气管胸膜瘘。除积极应用抗生素外，需要进行插管闭式引流，根据病情酌情考虑手术治疗。
血气胸：自发性气胸合并出血，多与胸膜粘连带血管断裂有关，肺复张后出血多可自行停止；若持续出血，除抽气排液、输血外，需要考虑开胸止血或胸腔镜手术。外伤性气胸合并出血时，需要先判断是否存在活动性出血，再确定治疗方案。
纵隔气肿与皮下气肿：肺泡破裂后气体可进入肺间质，蔓延至纵隔、胸腹部皮下，形成气肿；张力性气胸排气引流后也可继发该并发症。纵隔积气可压迫气管与大血管，引发干咳、呼吸困难、胸骨后疼痛等症状，心尖部可闻及Hamman征，X线检查可见纵隔旁透明带。
皮下气肿与纵隔气肿多可随胸腔减压自行吸收，若纵隔气肿张力过高影响呼吸循环，可进行胸骨上窝切开手术排气。
治疗方法
气胸治疗的处理，主要目的是促进患侧肺复张、消除病因、减少复发，常用手段包括保守治疗、胸腔减压、胸腔镜手术或开胸手术等。
少量气胸的处理原则：首次发作的少量气胸无须特殊处理，可酌情给予镇静、镇痛药物，胸腔内积气一般一两周内可自行吸收。年龄偏大、合并COPD等慢性肺病的患者，胸膜破口愈合慢、症状较重，发病后24小时~48小时内需要密切监测病情，即使气胸量小，原则上也不主张保守治疗。
大量气胸的处理原则：大量气胸或复发性气胸，需要进行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术，促使肺尽早复张，部分患者需要手术治疗。
开放性气胸急救处理原则：院前急救需要用无菌敷料或清洁器材在呼气末封盖伤口并加压包扎；在转运过程中，若患者呼吸困难加重，需要在呼气时开放敷料排出高压气体。院内需要尽快封闭胸壁伤口，进行胸腔闭式引流，预防张力性气胸，促进肺复张；怀疑胸腔内脏器损伤或进行性出血时，需要开胸探查，同时给予抗生素、鼓励患者排痰，预防感染。
张力性气胸急救处理原则：张力性气胸病情凶险，需要迅速解除胸腔内正压，紧急时需要立即进行胸腔穿刺排气；无抽气设备时，可用粗针头刺入胸膜腔暂时减压，后续外接单向活瓣装置，再放置胸腔闭式引流。
同时，需要重视肺部基础疾病的治疗：肺结核并发气胸者，需要给予抗结核药物；COPD合并气胸者，需要控制感染，解除气道痉挛；肿瘤所致气胸需要先引流，明确病情后再进行针对性治疗。
胸腔闭式引流术适应证：包括呼吸困难明显、肺压缩较重的闭合性气胸患者，开放性气胸或张力性气胸患者，气胸反复发作者，需要机械通气的气胸或血气胸患者，拔管后复发者。
医务人员需要根据患者体征与影像学结果选择插管部位，引流气体多选锁骨中线第2肋间隙，引流液体多选腋中线与腋后线间第6肋~8肋间隙，局限性气胸需要个体化定位；消毒麻醉后，切开患者皮肤、分离肌层，置入引流管并固定，外接闭式引流装置。
插管成功后，患者呼吸困难可快速缓解，肺多在数小时至数天内复张；肺压缩严重者，需要避免压力骤降引发肺水肿。术后患者需要保持引流通畅，记录引流量，待无气体液体排出、症状消失、影像学证实肺完全复张后，可拔管并封闭伤口。若引流后患者肺持续不能复张，可加用负压吸引，必要时开胸探查。
手术治疗：适用于复发性气胸、血气胸、引流后持续漏气、影像学可见明显肺大疱的患者。首选胸腔镜手术，可探查并切除肺大疱，处理胸膜下病变；胸腔镜手术处理困难时，可考虑开胸手术。
 （文章由河南省卫生健康委基层卫生健康处提供）