□李发枝  李 宁

三叉神经痛是以一侧面部三叉神经分布区反复发作、短暂剧烈的电击样或刀割样疼痛为特征的疾病，中医称之为面痛。本病好发于中老年人，常因咀嚼、说话、洗脸、刷牙等日常动作诱发，疼痛剧烈，严重影响患者的生活质量。西医治疗以卡马西平、加巴喷丁等药物为主，部分患者疗效欠佳，或不能耐受微血管减压术、神经节射频热凝术等外科治疗。

肝胆郁热、肝风痰火上扰
初诊：王某，女性，56岁，右侧面部间断疼痛4年有余，加重1周。患者4年前无明显诱因出现右侧面部疼痛，曾在郑州市某医院被诊断为三叉神经痛，曾服用卡马西平片、加巴喷丁胶囊，疼痛一度减轻。患者近1周来痛势加重，发作渐频，每日发作四五次，每次历时约3分钟，再服前药无效。患者因不愿接受手术而来求诊。
刻诊：患者疼痛局限于右上颌部，痛似针刺，有时如刀割，伴烧灼感。触发点位于右上颌部，轻触即诱发电击样疼痛，情绪激动时加重，痛发时俯首呻吟、目闭流涎、痛苦异常，影响睡眠，伴口苦口干、目赤干涩、颜面稍浮、大便秘结（两三天1次），舌质红、苔薄黄，脉弦稍数。
中医诊断：面痛（肝胆郁热、肝风痰火流窜经络证）。
治则：清泻肝火、祛风豁痰、缓急止痛。
方药：龙胆草10克，夏枯草30克，柴胡12克，黄芩15克，清半夏20克，白芍30克，葛根20克，僵蚕12克，蝉蜕12克，牡蛎30克，制川乌10克，甘草10克。共7剂。每日1剂，每剂水煎2次，每次需要煎1小时以上。
二诊：患者痛势渐减，睡眠好转，大便已恢复正常。守上方，制川乌剂量增至15克，甘草剂量增至15克，继服10剂，煎服方法同上。
三诊：患者近3日每天仅发作1次，发作时间缩短，精神好转，睡眠正常。守二诊方，患者继服7剂后诸症痊愈，随访半年，疾病未复发。
按语：本例疼痛特点为阵发性、突发性的一侧头面疼痛，可有缓解期，属风火夹痰上窜少阳之征。方中夏枯草、龙胆草清泻肝火，配伍甘草，名“三草汤”，是治疗风火牙痛之主方。柴胡、黄芩、清半夏、甘草取小柴胡汤去参姜枣之意，加白芍、葛根、僵蚕、蝉蜕、牡蛎，有平肝熄风、缓急止痛之功。三叉神经痛疼痛剧烈，非乌头类药不能缓解，故加制川乌以温阳祛风止痛，并能防止过用苦寒之药伤胃。复诊时制川乌剂量增至15克（笔者常用等量甘草），需要久煎（1小时以上），以防止乌头碱过量中毒。
肝阳上亢、风阳上扰
初诊：张某，女性，39岁，反复右侧头面部疼痛2年，加重3天。患者近2年来经常发生右侧头面部疼痛，痛如锥刺，昼轻夜重，时作时止，痛剧时影响睡眠，平日急躁易怒，无高血压病及头部外伤史。西医诊断为三叉神经痛，给予卡马西平片等药物治疗，疗效不佳。此次，患者因情志过激后发病，伴口苦且干，大便秘结（3天1次），舌质红、苔薄黄，脉弦细。
中医诊断：面痛，肝阳上亢证。
治则：镇肝熄风、潜阳止痛。
方药：代赭石20克，醋龟板20克，怀牛膝20克，玄参20克，天冬20克，白芍30克，白芷15克，细辛6克，生龙齿30克，生牡蛎30克，茵陈15克，酒大黄9克，钩藤20克，山羊角粉（冲服）3克，甘草10克。共10剂。
二诊：患者服上方后诸症悉减，舌红、苔薄黄，脉细弦。考虑患者患病已经2年，且久病入络，拟上方加入蜈蚣2克，全蝎5克，以熄风通络；便秘已经缓解，酒大黄剂量减至5克，继服15剂而痊愈。半年后随访，患者疼痛未再发作。
按语：本案头面痛以情志刺激发病，以急躁易怒、口苦苔黄为特点，为肝胆火旺、肝阳上亢之证；口干便秘、脉弦而细，是肝肾阴虚、肝阳上亢之象，故选镇肝熄风汤为主方。方中代赭石质重沉降，镇肝降逆；生龙齿、生牡蛎、醋龟板、白芍，镇惊安神、滋阴潜阳、平肝熄风；怀牛膝，引血下行、补益肝肾；玄参、天冬，滋阴清热；白芷、细辛，祛风止痛；茵陈、酒大黄，清泄肝热；钩藤、山羊角粉，清热凉肝熄风。后加入蜈蚣、全蝎熄风通络，药证相符，故获痊愈。
心肾阳虚、寒滞经络
初诊：赵某，女性，46岁，反复出现左侧面痛3年，加重2周。近3年来，患者经常发生左侧面部疼痛，痛如锥刺，遇风寒容易加重。2周前，患者受凉后疼痛加重，平时怕冷，容易感冒，时有低热，四肢厥冷，少寐多梦，神疲乏力，大便溏薄，舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。患者曾在当地医院被诊断为三叉神经痛，给予卡马西平片、布洛芬缓释胶囊等药物治疗，疗效不佳。
中医诊断：面痛（心肾阳虚、寒滞经络证）。
治则：温阳散寒、通经止痛。
方药：炙麻黄10克，淡附片12克，细辛9克，羌活10克，秦艽10克，白芷15克，川芎15克，白芍30克，蜈蚣2克，僵蚕15克，甘草12克，大枣6枚。共14剂。每日1剂，每剂水煎2次，每次煎1小时以上。
二诊：患者面痛减轻，睡眠质量好转，舌质淡、苔薄白，脉沉细。考虑患者患病已经3年，久病入络，拟上方加橘络10克，疏通经络、行气导滞；淡附片剂量增至15克，温经散寒、通络止痛。共14剂，煎服方法同上。
三诊：服药后，患者诸症逐渐减轻。守复诊方，淡附片剂量增至20克，甘草剂量增至20克，细辛剂量减至6克，继服2周痊愈。随访半年，患者疾病未复发。
按语：方中炙麻黄散寒解表，《神农本草经》记载：“主中风，伤寒头痛，温疟”。淡附片温补肾阳、散寒止痛。细辛气味辛温，助麻黄解表，助淡附片温经散寒，《神农本草经》记载：“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌”。羌活、秦艽，祛风散寒止痛；白芷、川芎，行气活血、祛风止痛；白芍，缓急止痛，且能防止淡附片、细辛等温燥药过量伤阴；蜈蚣、僵蚕，搜风止痉、通络止痛；甘草、大枣，和中解毒，调和药性。
临证思路：笔者认为，三叉神经痛属于中医面痛范畴，病位在头面经络，与肝、胆、肾、心关系密切。本病多因情志内伤、风寒外袭、久病体虚，导致肝风内动、痰火互结、寒邪凝滞、气血瘀阻，经络不通则痛。辨证论治，分清虚实寒热：肝胆郁热者，清泻肝火、祛风豁痰；肝阳上亢者，镇肝熄风、潜阳止痛；心肾阳虚者，温阳散寒、通经止痛。同时，注重通络止痛，对久病入络者常用蜈蚣、全蝎等虫类药搜风通络。
注意事项：三叉神经痛患者应在中医师辨证指导下用药。方中制川乌、淡附片、细辛等药物具有一定毒性，使用时需要煎1小时以上，并需要严格掌握剂量，中病即止，不可久服。孕妇、肝肾功能不全者及体质虚弱者慎用。疼痛剧烈或持续不缓解者，应及时就医，必要时中西医结合治疗，以排除颅内占位、血管畸形等器质性病变。
（李发枝为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，李宁供职于河南省中西医结合医院）