□李林宇

眩晕在临床上较为常见，但是误诊误治者亦不少。笔者在门诊中常遇到一类患者，一见头晕便自认“体虚”“气血不足”，动辄进补，结果越补越胀、越补越躁。殊不知，眩晕未必皆虚，肝阳上亢者亦占相当大的比例，尤其是中老年高血压人群，若误用温补之法，犹如火上浇油。
典型病例
初诊：患者，男性，51岁，发现血压升高2年有余，加重伴有头晕、头胀1周。患者平素工作压力较大，情绪易激动。2年前，患者体检时发现血压升高，最高达190/109毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），规律服用西药，血压控制在140/90毫米汞柱左右。1周前，患者因家庭琐事情绪激动后头晕、头胀明显加重，测量血压212/130毫米汞柱，服药后效果不佳，遂来就诊。
症见：患者头晕、头胀，时有耳鸣，口苦，心烦易怒，乏力，易疲劳，面色潮红，舌红、苔白稍厚，脉弦。
西医诊断：高血压病3级（高危）。
中医诊断：眩晕（肝阳上亢证）。
治法：平肝潜阳、清热熄风。
方药：天麻12克，钩藤30克，石决明20克，杜仲12克，牛膝20克，桑寄生20克，栀子12克，黄芩15克，白术20克，茯苓30克，陈皮12克，炙甘草9克，生姜3片，大枣5枚。共4剂。水煎，每日1剂。
二诊：服药后，患者头晕、头胀、口苦较前好转，无耳鸣，仍有疲乏无力感，饮食尚可，睡眠质量改善，血压控制在150~160/90~100毫米汞柱。上方加党参20克，继服6剂。
三诊：患者已无头晕、头胀，乏力、疲劳感明显好转，血压控制在130~140/80~90毫米汞柱。上方继服6剂，以巩固疗效。
随访：患者血压控制平稳，已无明显不适。
按语：《黄帝内经》记载：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏，体阴而用阳。本例患者长期情志不遂，肝失条达，气郁化火，耗伤肝阴；下劫肾阴，水不涵木，阴不维阳，终致肝阳上亢，气血并走于上，上扰清窍而发眩晕。患者头目胀痛、面红目赤、口苦心烦、舌红脉弦，皆为阳亢火旺之象。
临床见此，须与气血亏虚、痰浊中阻、肾精不足等证相鉴别。气血亏虚者，眩晕动辄加剧，面色无华；痰浊中阻者，头重如裹，胸闷恶心；肾精不足者，眩晕日久，腰膝酸软。本例患者并无上述虚象、痰湿之象，反以阳亢火旺为主，故诊断为肝阳上亢证。
方药思路
该病治宜平肝潜阳、清热熄风，方选天麻钩藤饮化裁。方中天麻、钩藤、石决明，平肝熄风降逆；栀子、黄芩，清肝泻火；牛膝、杜仲、桑寄生，滋补肝肾、引血下行，标本兼顾；白术、茯苓、陈皮，健脾和胃，防寒凉伤中；炙甘草、生姜、大枣，调和诸药。二诊时患者疲乏明显，加党参以益气扶正，体现了清补兼施之意。
辨治思路
肝阳上亢型眩晕的辨识，关键在于抓住“亢”“火”“上扰”3个重点：头晕且胀、面红目赤、口苦易怒、舌红脉弦。治疗不可一见眩晕便进补，宜清、宜降、宜潜。天麻钩藤饮为临床常用方，但本方偏于寒凉，脾胃虚寒者慎用；血压过高或伴有严重心脑并发症者，应在西药降压基础上配合使用，不可擅自停用降压西药。临床还应注意，肝阳上亢日久可化风动血，甚至引发中风，故对突发剧烈头痛、肢体麻木、言语不利者，必须高度警惕，及时采取中西医结合救治措施。
此类患者平时应注意调畅情志，避免暴怒、抑郁；饮食宜清淡，少食辛辣刺激性食物；戒烟限酒，保证充足的睡眠；适度进行舒缓运动。若眩晕突然加重，伴剧烈头痛、肢体麻木、言语不利，应及时就医，警惕中风等急危重症。
（作者供职于南阳市中医院）