□鲁建亮  文/图

临床病例

患者为男性，2024年5月30日因“间断腹痛1天伴呕吐2次”就诊于我院普通外科，时年65岁。患者入院前1天进食后出现右侧腹部持续疼痛，无腹胀、黄疸、尿频、尿痛，未进行特殊处理。次日，患者腹痛加重，伴恶心、呕吐胃内容物2次，遂来到我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
    患者来我院就诊时携带2023年8月做的CT（计算机层析成像）片。下腹部CT平扫：升结肠、横结肠、降结肠管壁弥漫性增厚，最厚处约1.2厘米。下腹部增强CT：结肠管壁无明显增厚，未见明确异常强化。两次CT报告存在差异，回顾分析考虑CT平扫可能存在容积效应或肠管收缩状态导致的伪影，增强CT未见明确增厚，提示当时病变尚处于早期或不典型阶段。
    患者自发病以来无持续发热，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，近期体重无明显增减。既往史：高血压病史17年，最高血压达220/110毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），未规律服用降压药物，就诊时血压控制在140~150/80~90毫米汞柱；脑出血病史13年，遗留构音障碍、智能减退及右侧肢体瘫痪，日常生活不能自理，为改善认知功能，长期服用含栀子苷成分中药；痛风病史17年，间断发作，发作期服用苯溴马隆片（50毫克/次，1次/天）。无冠心病、糖尿病史，无药物及食物过敏史，无输血及献血史。
    患者入院后，医生为其完善相关检查。血常规：白细胞11.14×109/升，中性粒细胞比例92.50%，C反应蛋白71.0毫克/升，白介素-6显著升高（92.51皮克/毫升），提示存在急性炎症反应；肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶等指标未见明显异常。
    入院当天，患者做了CT检查。下腹部CT平扫：升结肠管壁较前明显增厚，最厚处约2.0厘米，周围见渗出性改变，小肠积液并多发气液平，提示肠梗阻。全腹部增强CT：升结肠管壁增厚较前加重，范围扩大，特征性表现为肠系膜静脉分支可见多发点状钙化，小肠积液并多发气液平，符合肠梗阻表现。
    体格检查：腹膨隆，腹软，未见胃肠型及蠕动波；右上腹压痛，无明显反跳痛及腹肌紧张，墨菲征阳性；右下腹压痛、反跳痛明显，局部腹肌紧张；听诊肠鸣音减弱。其余未见异常。
    根据相关检查结果，诊断为：特发性肠系膜静脉硬化性结肠炎（IMP）、肠梗阻、急性胆囊炎伴结石、急性阑尾炎。

临床治疗

   根据患者的相关检查结果，医生排除手术禁忌证，初始拟于2024年6月1日行腹腔镜下胆囊切除术+阑尾切除术。腹腔镜探查及中转开腹术中直视下可见：病变肠管对应的肠系膜静脉走行区血管质地僵硬，可触及多发沙砾样结节，大体表现符合静脉硬化、钙化改变，与术前CT影像学检查结果一致。术中腹腔镜探查见部分结肠缺血性坏死。征得患者家属同意后，中转开腹，行扩大右半结肠切除术+回肠造口术（腹腔镜中转开腹）。手术顺利，切除病变结肠段约75厘米（与术前肉眼所见发黑肠管范围一致），并行末端回肠造口术。术中送检部分结肠、肠系膜组织、胆囊及阑尾组织。
    肉眼所见：部分结肠长约96厘米，管径2.5厘米~6.5厘米，表面局部充血呈暗红色，全段肠管切开后发出恶臭，清洗后可发现大部分肠管发黑，肠壁增厚，局部黏膜消失，散在灶状溃疡，未触及明显肿瘤及结节；肠系膜组织大小约3.5厘米×3厘米×2.5厘米，切面呈灰黄色，质软；胆囊长约6.5厘米，管径2.5厘米~3.0厘米，内壁欠光滑，可见较多黑色结石；阑尾长约5.5厘米，管径0.8厘米~1.0厘米，表面充血，少量脂肪组织包绕。镜下所见：（部分结肠）大片区域黏膜及腺体减少，部分区域正常结构破坏消失，由增生的纤维组织及血管取代，间质有大量急慢性炎细胞散在分布，局部可见少量化脓性炎及坏死；（部分肠系膜组织）出现大量成熟脂肪组织，周围较多炎性渗出物。慢性胆囊炎伴间质水肿、结石形成；急性阑尾炎并慢性炎症。
    术后予以禁食、胃肠减压、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染（3.0克/次，静脉滴注，每日2次）、复方氨基酸营养支持、补液纠正电解质紊乱等对症治疗，密切监测生命体征及腹部体征。

临床讨论

   IMP是一种罕见的慢性进展性缺血性肠病，其发病机制尚未完全明确，目前公认长期服用含栀子苷成分的中药是其危险因素。栀子苷经肠道细菌β-葡萄糖苷酶水解生成京尼平，后者具有细胞毒性，可穿透肠细胞膜吸收入血，导致肠系膜静脉内膜增厚、纤维化乃至钙化，肠壁静脉回流受阻，继而引发肠壁水肿、溃疡、纤维化乃至坏死。本例患者因脑出血后遗症长期服用含栀子苷成分的中药，服药史长达13年，病变主要累及升结肠及横结肠，与盲肠、升结肠处细菌密度较高、栀子苷水解更充分的解剖特点相吻合，从病因学上支持IMP诊断。
    IMP的临床表现无特异性，早期可无症状或仅表现为腹胀、隐痛，中晚期以腹痛、恶心、呕吐、肠梗阻为主要表现。影像学检查是诊断的关键。腹部CT的特征性表现为肠系膜静脉分支点状、细条状钙化，伴受累肠壁增厚，其阳性诊断率可达90%以上。本例患者的影像学动态演变过程具有重要教学意义：2023年8月，CT检查仅提示结肠管壁弥漫性增厚，未见明确静脉钙化；2024年5月，病情进展，方出现典型的肠系膜静脉点状钙化。这提示，肠系膜静脉钙化可能是IMP进展期或中晚期的标志，而非早期改变。对于有长期服用含栀子苷成分中药史的患者，即使初诊时CT未见钙化，也不能排除IMP早期可能。当临床高度怀疑时，应建议患者定期（如每6个月~12个月）复查腹部CT，密切监测肠壁厚度变化及钙化是否出现，同时可结合结肠镜检查及深度活检，以早期诊断、早期干预。后续收治这类IMP病例，建议常规对肠系膜静脉组织加做Masson染色（病理组织学中经典的结缔组织染色技术）、弹性纤维染色，可更直观地显示静脉壁纤维化、钙化病变，进一步强化病理诊断依据。
    关于IMP的治疗，目前尚无统一指南，需根据患者的病情严重程度进行个体化选择。对于无症状或仅有轻度症状的患者，核心治疗措施是立即停用相关中药，同时给予对症支持治疗（如肠道休息、营养支持、纠正水电解质紊乱等），部分患者症状可缓解。但是，对于出现完全性肠梗阻、保守治疗无效或术中已明确合并肠坏死、穿孔的患者，需及时手术治疗。本例患者入院时已出现肠梗阻的明确征象，保守治疗难以缓解，加上术中发现肠坏死，故果断选择扩大右半结肠切除术。术后，患者恢复良好。这一案例证实，对于有严重合并症的IMP患者，积极外科干预是必要且有效的。
    临床医师在日常工作中，对于有长期服用中药（尤其是含栀子苷成分）史，出现不明原因腹痛、腹胀、肠梗阻症状的中老年患者，应将IMP纳入鉴别诊断，及时进行腹部增强CT，重点关注有无肠系膜静脉点状钙化。同时，应加强对患者的用药安全教育，避免长期、单一、大剂量服用成分复杂的中成药，降低医源性肠道疾病的发生率。
    （作者供职于郑州市第九人民医院急诊科）