□杨 柳

   73岁的陈老先生患糖尿病数十年，足部反复破溃，创面久不愈合且疼痛难忍，入院时已出现严重感染，随时可能出现休克、肺部感染、静脉血栓形成等严重并发症。老人双目近乎失明，仅能感知微弱光线，肢体功能严重退化，日常依靠轮椅代步，生活完全无法自理。
    通过深入了解，得知陈老先生此前仅依靠居家基础护理维持，血糖控制不佳，创面护理亦不规范，导致病情持续加重。屋漏偏逢连夜雨，陈老先生的老伴儿患有阿尔茨海默病，同样生活无法自理；家中独子因工作繁忙长期无法提供贴身照料，家庭照护存在严重缺失。长期病痛折磨以及牵挂老伴儿，让陈老先生内心压抑无助，情绪极度低落，对治疗极为抵触，时常念叨：“就这样吧，别再折腾了，我太累了。”
    与此同时，就医流程不连贯、多学科协作不足以及出院后缺乏延续性随访，成为陈老先生康复面临的主要难题。
    接力施策：构建全流程—团队—随访三维模式，实施精准闭环照护
    我院以全周期健康管理为核心，将全流程管理、团队管理、随访管理三大管理体系深度融入诊疗康复全过程，为陈老先生构建起“急性期救治—康复期照护—稳定期随访”的闭环服务体系。
    急性期管理：优化流程，快速控糖清创
    依托急诊快速响应通道，医院为陈老先生实施优先评估、优先检查、优先清创、优先控糖，并迅速启动院感防控与疼痛评估，第一时间控制创面感染、稳定血糖、缓解剧烈疼痛。同时，医护人员联动社区与患者家属，妥善解决老人老伴儿的临时照料问题，解除老人最大的后顾之忧。
    康复期管理：团队协同，开展个体化精准照护
    启动MDT（多学科会诊）制度，整合内分泌、创面修复、康复医学、营养、心理及老年护理等专业力量，制定个体化诊疗方案。护理团队落实专科护士负责制，每日由护士长带领制订清创计划，规范清创换药流程，动态调整护理方案，同时开展疼痛护理与心理疏导。
    住院期间，陈老先生因缺少家人陪伴常常情绪低落。了解到老人年轻时脾气较为急躁、与孩子沟通不畅、父子关系长期不融洽的情况后，护理团队主动联系老人家属，告知老人的心理状态与情感需求，并劝导家属多陪伴、多沟通。慢慢地，在医护人员的持续协调下，老人的儿子增加了探望频次，时常陪父亲聊天，父子关系日渐缓和，相处气氛也越来越融洽。
    同时，康复团队为老人量身定制了循序渐进的功能训练方案，以预防卧床并发症，并逐步恢复其肢体活动能力，实现医疗、护理、康复、心理疏导同步发力。
    在医护人员、家属与社区的多方协同努力下，随着亲情陪伴的回归、父子关系的日渐融洽，再加上足部创面的逐步愈合、疼痛的有效缓解，陈老先生的心态日渐好转，治疗依从性也有了显著提升，能够主动配合康复训练，身体状况稳步向好。
    稳定期管理：延续性随访，实现院内外无缝衔接
    随着病情好转，陈老先生病情平稳达到出院标准。出院前，护理人员为其开展了一对一健康指导，并制作了涵盖血糖监测、足部护理、用药、饮食、运动在内的个性化清单，并开通24小时咨询通道，真正消除了老人的后顾之忧。
    临出院时，陈老先生坚持要表达感谢。由于视力不佳，他口述了一封感谢信，请护理人员帮忙记录打印，并郑重签名以表达内心的感激。
    出院后，专科护士持续进行跟踪随访，建立全周期随访台账，通过打电话、发视频、上门等方式定期开展随访，同时联动社区养老与护理资源，构建“医院—社区—家庭”连续照护闭环体系，确保居家康复不中断，做到早发现、早干预。
    护理结局：身心康复与功能重建
    经过系统救治与全程人文关怀，陈老先生实现了身心双重康复：10余年不愈的糖尿病足创面已基本愈合，血糖也稳定在理想范围内；从卧床不起、依赖轮椅，到可借助助行器自主行走，甚至能下楼缓慢散步；从沉默抵触、焦虑落泪，到主动配合、笑容常现，重新拾起对生活的信心。
    陈老先生动情地说：“我这烂了十几年的脚能治好，还能重新站起来走路。你们不仅治好了我的病，还帮我照顾家里，真是救了我们一家人！”
    管理启示：全周期管理筑防线，人文暖护树标杆
    本案例是我院落实国家老年健康服务、糖尿病足规范化诊疗、全周期健康管理要求的生动实践，成功破解了高龄、多病共存、视障及家庭照护缺失等多重难题。
    通过全流程管理、团队管理、随访管理三大管理体系的深度融合，我院探索出了一套可复制、可推广的老年患者全周期服务模式。该模式以快速响应+闭环流转流程提升救治效率，以多学科协作+专科护士负责制保障服务质量，以全程跟访+社区联动实现院内外连续照护，真正做到“接诊有温度、诊疗有精度、护理有力度、随访有广度、帮扶有深度”，为老年特殊群体提供更有情怀、更有质量、更有保障的医疗护理服务。
     （作者供职于郑州人民医院）