□杨玉飞

笔者结合一位高龄重度消瘦、多次起搏器术后出现囊袋破溃感染患者的诊疗经过，阐述该并发症进展快、风险高，严重时可引发致命感染，需要整体拔除起搏装置。高龄、消瘦、心功能不佳及多次手术患者属于高危人群，临床围绕伤口感染防控、营养支持、个体化康复等开展精细化围手术期护理，既促进切口愈合、改善心功能实现顺利康复，也为同类病例护理提供参考，有效降低术后并发症发生风险。

主要危害
永久性心脏起搏器是治疗各种原因引起的不可逆性心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法，常用于“有症状的心动过缓”患者。
“有症状的心动过缓”是指心室率缓慢导致脑供血不足，可导致头晕、视物模糊和短暂意识丧失，以及体力活动耐量降低、充血性心力衰竭等表现。
心脏起搏器植入手术后，患者胸壁皮下会形成容纳设备的囊袋，若护理不当或发生感染，囊袋可能出现破溃，导致皮肤裂开、起搏器外露，甚至严重感染。起搏器囊袋破溃是心脏起搏器植入术后较为严重的并发症之一。这种并发症起病隐匿、进展迅速，若处理不当可能引发致命感染，造成全部起搏器拔除，增加临床治疗难度和患者的经济负担。
患者一旦怀疑囊袋破溃，需要立即就医。其治疗原则是彻底清创、控制感染；若感染严重，需要移除起搏器，改为临时体外起搏器；待感染控制后在对侧胸壁重新植入新设备，或植入无导线起搏器。因此，对起搏器囊袋破溃患者的护理非常重要。
典型病例
一位80岁的女性患者以“突发晕厥20年，永久性起搏器植入术后半年，术区皮肤破溃1个月”为主诉入院。患者20年前于当地医院进行永久性单腔起搏器植入术（切口为左前胸锁骨下）。
半年前，因起搏器的电池耗尽，于外院进行永久性双腔起搏器更换术（切口为右前胸锁骨下），1个月前右前胸锁骨下术区皮肤破溃，大小约2厘米×3厘米，伴脉冲发生器外漏。
为进一步治疗，患者以起搏器囊袋破溃为诊断入院。患者高龄、精神差，身高145厘米，体重30千克，BMI（体重指数）为14.27千克/平方米，属于重度消瘦，心律60次/分，血压125毫米汞柱/68毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。心脏彩超：双心房增大，二尖瓣、三尖瓣反流。实验室检查：N-末端脑钠肽前体测定结果为1260.29皮克/毫升。术前囊袋感染处组织细菌培养为葡萄球菌感染，给予抗感染、利尿、补钾等药物治疗。入院后第3天，医生为患者进行全身麻醉下永久性起搏器电极导线拔除+脉冲发生器取出及囊袋术区清创缝合术，积极控制感染，定期换药，严格无菌操作。入院后第7天感染控制后，医生为患者进行在局部麻醉下“永久性起搏器植入术”。
针对患者围手术期营养摄入量不足、长期卧床、活动受限、心功能不全及多次进行手术的状况，医生给予强化营养支持，加强双侧手术切口管理，延迟拆线，进行个体化康复治疗，预防压疮及跌倒。植入永久性起搏器术后第12天拆线，患者的炎性指标和心力衰竭指标较前明显好转，双侧手术切口愈合良好，术后第13天康复出院。1个月后随访，患者切口皮肤情况完好，生活完全自理。
护理要点
患者多次手术，有瘢痕及感染性伤口，存在组织完整性受损、切口感染及切口愈合不良的风险。电极导线拔除术及再次进行永久性起搏器植入术后，要严密观察双侧切口有无渗血、红肿、囊袋积血等情况，对切口进行局部加压包扎，保持敷料清洁、干燥，定期换药。护理人员应严格无菌操作，避免交叉感染；遵照医嘱给予患者足量抗生素静脉滴注，定期复查血常规，积极防治感染；给予手术切口红光治疗，每日2次（红光治疗是通过光生物调节作用促进组织修复，提升细胞新陈代谢效率，加速蛋白质合成，诱发细胞增殖，有利于患者伤口愈合）；动态评估永久性起搏器植入术切口愈合情况，确保切口更好地愈合，降低伤口裂开或感染的可能性，从而提高伤口愈合的成功率。
营养支持 患者因长期卧床和心力衰竭导致营养不良。医务人员要动态评估患者的营养状况，制订高蛋白、高维生素的饮食计划，少食多餐。护士要根据医嘱，通过静脉为患者补充营养液；术后，鼓励患者逐步增加活动量，以改善食欲。
电极导线脱落及移位的预防与护理 患者刚进行两次手术，需要防止电极导线脱落和移位。术后，患者应卧床休息，限制术侧肢体活动，进行心电监护。患者病情稳定后，护士要指导患者逐步下床活动，但是要避免剧烈动作。
活动耐力提升 患者长期卧床，可以导致肌肉萎缩和心功能不全，生活自理能力差。医务人员制定个性化康复方案，鼓励患者在床上活动，逐渐增加活动量；患者要注意休息，密切监测心功能和电解质变化。患者出院时，心功能基本恢复正常。
起搏器囊袋破溃是生死攸关的并发症，但是其发展有迹可循。患者需要建立“定期自查+及时就医”的意识，术后2周内切口避免沾水，愈合后每日用清水轻柔清洁囊袋周围皮肤，勿抓挠或用力摩擦；穿宽松柔软的衣物，避免背包带、安全带等长期压迫囊袋区域；睡觉时勿侧卧，以免压迫患侧；术后1个月内避免用患侧手臂提重物、高举或剧烈运动（如打球），防止起搏器移位；触摸囊袋是否肿胀、发硬，观察皮肤有无发红、渗液或破溃，定期复查囊袋状态，发现异常立即就医。
患者应坚持自查，医务人员要定期随访，可以将起搏器囊袋破溃并发症的风险降低，让起搏器真正成为保障患者安全的“生命引擎”。
（作者供职于河南省胸科医院心血管内科七病区）