□崔应麟

案例一

初诊：靳某，男性，57岁，反复头痛5年，太阳穴处尤重，如针刺感，生气时头痛加重。晨起口干、口苦，两目酸胀，易急躁，腹胀，食欲不振，倦怠乏力，寐差、梦多，大便稀溏，舌淡红、苔薄黄，脉弦滑。
中医诊断：头痛病（气滞血瘀、痰浊郁阻证）。
治则：活血化瘀、理气止痛。
方药：川芎、白芍各30克，白芷、白芥子、香附、柴胡、天麻各10克，全蝎6克，僵蚕12克。共7剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者头痛明显减轻，期间仅发作2次，饮食尚可、睡眠质量改善，大便偶尔不成形。守方继服7剂。
三诊：患者头痛未再发作，询问是否需要继续服药治疗。“邪已除，勿再服”，笔者嘱咐患者要坚持低盐低脂饮食、适度活动。3个月后随访，患者头痛未再发作。
按语：患者病程较长，非单一证型起病，乃数证相兼为病，临证要四诊合参、仔细斟酌。其平素性情急躁、易怒，怒则伤肝，肝失条达，肝阴失于濡润，致肝阴不足、肝阳偏亢，气血上逆，遂见头痛、口干、口苦、目胀；肝主疏泄，能促进气血津液输布、助脾胃运化，肝失疏泄则一碍津液输布、二横犯脾土、伤及脾胃，脾失健运，津液布散失常，水湿内停，浊阴不降，故腹胀、食欲不振、身困、渴不多饮；痰浊流窜停聚，阻于脑络，故太阳穴刺痛、不通则痛，治宜活血化瘀、理气止痛。川芎、白芍、白芷、白芥子、香附、柴胡、天麻，理气活血、祛风止痛；全蝎、僵蚕等虫类药物，搜剔、通络止痛。守方服用数剂，患者气血渐和，头痛得平。

初诊：燕某，女性，36岁，产后多汗1年。1年前，患者二胎产后出汗较多，未治疗，此后经常出汗，近半年呈阵发性、日益加重。
刻诊：患者面色少华，大汗淋漓（如水洗状，纸巾拭之随拭随出，每日发作数次，常于劳累后加重），平素神疲乏力、出汗恶风、畏寒，偶尔心慌气短，饮食不香，夜卧难安，舌质淡、舌体胖大边有齿痕，舌苔薄白，脉浮大无力。
中医诊断：自汗（阳虚漏汗、营卫失和证）。
西医诊断：自主神经功能紊乱。
治则：调和营卫、益气温阳、固表止汗。
方药：桂枝加附子汤化裁。黄芪40克，当归20克，桂枝15克，白芍20克，附子10克（先煎），煅牡蛎30克（先煎），砂仁6克（后下），炙甘草6克，生姜5克，大枣10克。共7剂。每日1剂，每剂水煎2次，每次需要煎1小时以上。外用五倍子3克（打粉），以醋调敷脐中，每日1次。
二诊：服药3剂后，患者病情明显好转，出汗量减少（大汗淋漓次数显著减少，适度活动后未大发作），心慌气短未发作，食欲好转，大小便正常，舌淡胖、苔薄白，脉缓。笔者嘱咐患者忌食生冷食物，守上方继服5剂，以善其后。
按语：《黄帝内经》记载“阳加于阴谓之汗……”汗之生成依赖充足的津液与阳气蒸化。该患者孕产之后气血暴虚、腠理不密，发病后未经调治，致日益加重；阵发性出汗、劳累情绪波动时加重、畏寒恶风，皆营卫不调之象；大汗淋漓、随拭随出、甚则心慌气短，乃阳气大亏、阳虚漏汗之候。方选桂枝加附子汤，益气温阳、调和营卫，重用黄芪益气固表，附子、桂枝温通阳气，煅牡蛎潜敛固涩，当归、白芍和营养血，砂仁、姜、枣和中。营卫和、阳气复，则汗液自敛。外以五倍子醋制敷脐，酸收敛汗，内外合治，其功弥速。
临床体会
笔者认为，益气化瘀、通络祛浊之法，要点在于“辨虚实、识标本”。气虚为发病之本，血瘀痰浊为致病之标，治须补气以帅血、活血以通络、祛浊以洁净，三者相须为用。虫类药材，如全蝎、僵蚕、水蛭、土鳖虫破血逐瘀、通经活络，力专善走，能祛脑部与络脉之瘀，然具小毒必须严格剂量控制、先煎久煎、在专科医生指导下使用，中病即止。中风病情复杂、缠绵难愈，贵在抓住病变实质、直切病机、标本兼治，方能获效；使用破血、虫类之品，均须辨证准确，并在专科医生指导下使用。
 （作者为全国名中医）