□郭宏强

转氨酶升高是临床常见的检验指标异常，部分患者经年不愈，中西医常规保肝治疗效果欠佳。此类患者自觉症状往往不甚明显，此时舌诊与脉诊便成为辨证关键。笔者近日诊治一例转氨酶异常升高10余年的患者，通过辨证施治，服药1个月有余，患者肝功能恢复正常。
初诊：李某，男性，48岁，近10年来谷丙转氨酶（丙氨酸氨基转移酶）与谷草转氨酶（天门冬氨酸氨基转移酶）持续升高，多次检查乙肝病毒、丙肝病毒等指标均为阴性。患者曾在当地医院输注保肝药物及服用中药，均不能恢复正常，每于自觉劳累困乏时进行保肝治疗一周，检查结果显示：谷丙转氨酶183单位/升，谷草转氨酶287单位/升。患者口干、口苦，睡眠质量较差，舌质暗、淡红，苔白、中间微黄，脉弦有力。
中医诊断：肝着（肝脾不和、血瘀阳亢证）。
治则：疏肝健脾、活血化瘀、平肝潜阳。
方药：柴胡20克，黄芩15克，桂枝15克，干姜15克，天花粉30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，炙甘草6克，桃仁10克，红花10克，当归30克，川芎6克，磁石30克，炒酸枣仁20克，怀牛膝20克，生姜5片，大枣3枚。共7剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者按照上方服药1个月，仍有口干、口苦，睡眠质量较差，舌质暗红、苔黄厚，脉弦劲有力。
中医诊断：肝着（气滞血瘀、湿滞阳亢证）。
治则：行气活血、利湿化浊、平肝潜阳。
方药：柴胡20克，黄芩15克，桃仁10克，红花10克，当归30克，川芎6克，生白芍15克，茯苓15克，泽泻20克，生薏苡仁30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，磁石30克，炒酸枣仁20克，合欢皮30克。共10剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。患者按照上方继服20剂后，复查肝功能：谷丙转氨酶19单位/升，谷草转氨酶26.6单位/升。患者将化验单给当地医生查看，对方颇感意外。
三诊：患者已无口苦，仍有口干，睡眠质量好转，脾气易急，舌质淡暗红、苔白厚，脉弦硬。
中医诊断：肝着（血瘀湿滞、肝阳上亢证）。
治则：活血化瘀、利湿化浊、平肝潜阳。
方药：生龙骨30克，生牡蛎30克，怀牛膝30克，代赭石30克，桃仁10克，红花10克，当归15克，生白芍30克，茯苓15克，泽泻15克，炒白术15克，水蛭6克，生麦芽30克，茵陈30克，川楝子10克。共14剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。服药后复查肝功能结果显示：谷丙转氨酶31.3单位/升，谷草转氨酶31.6单位/升，均恢复正常。
四诊：患者已无明显不适，舌质暗红、苔白，右脉滑而柔和，左手脉微感弦劲。
中医诊断：肝着（血瘀湿滞证）。
治则：活血化瘀、利湿通络。
方药：桃仁10克，红花10克，当归30克，川芎6克，生白芍15克，茯苓15克，泽泻20克，薏苡仁30克，桔梗12克，枳实9克，柴胡9克，水蛭6克，生龙骨30克，生牡蛎30克。共10剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
按语：患者转氨酶升高，高于正常值4倍~7倍，且持续近10年。中西医保肝治疗效果均欠佳。患者自觉症状较少，除了口干、口苦、睡眠质量差外无特殊不适，舌脉为辨证关键。舌质暗为血瘀，质淡为阳虚，脉弦有力乃肝阳上亢。四诊合参可知，肝胆相火不降则口干口苦，相火干扰心神则睡眠质量差，肝阳上亢势必侵侮脾土，而造成肝阳上亢的根本在于肝血瘀滞而不能濡养肝胆，故以柴胡桂枝干姜汤疏肝和脾，桃仁、红花、当归、川芎活血养血，生龙骨、生牡蛎、磁石、怀牛膝平肝潜阳、引血下行。
二诊时，患者症状改善不明显，舌苔黄厚，脉弦劲有力，辨证为气滞血瘀、湿滞阳亢，遂加茯苓、泽泻、薏苡仁利湿化浊，加合欢皮解郁安神。服药月余，转氨酶降至正常范围内，辨证准确，效如桴鼓。三诊时，患者口苦已除，仍有口干、易急，舌质淡暗红、苔白厚，脉弦硬，辨证为血瘀湿滞、肝阳上亢，方选镇肝熄风汤意合桃红四物汤化裁，加水蛭破血通络，茵陈清利肝胆。四诊诸症消失，脉象柔和，守活血化瘀、利湿通络之法善后。
笔者认为，对于迁延不愈的转氨酶升高，不能仅凭实验室指标一概保肝降酶，需要四诊合参、审证求因。辨证要点在于瘀滞与肝阳上亢：肝血瘀滞为病之本，肝阳上亢为病之标，故以活血化瘀贯穿治疗始终，配伍平肝潜阳之品。水蛭破血通络力专，于久病入络之瘀血尤为适宜，但要严格控制剂量，中病即止。用药须在准确辨证基础上进行，切忌不加辨证堆砌所谓“保肝”药物，否则适得其反。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）