□刘文斌

咳嗽是临床常见的肺系病证。笔者临证辨治咳嗽，注重脾肺同调，以经方化裁取效。
验案一
初诊：陈某，女性，54岁，咳嗽半个月有余，起病于受凉后，鼻塞已解而咳嗽不愈，晨起咯少量黄痰、咽痒，纳食不馨，喜温饮，睡眠质量差，夜间出汗，下肢轻度水肿，乏力，舌暗红、苔腻微黄，脉弦细。
中医诊断：咳嗽（风邪郁表、脾虚痰凝证）。
治则：解表和里健脾，化痰止咳。
方药：小柴胡汤加减。柴胡12克，黄芩10克，法半夏9克，陈皮10克，桂枝10克，白芍10克，干姜9克，五味子10克，黄芪30克，炙甘草6克。共3剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者咳嗽明显减轻，痰量减少，水肿消退，饮食尚可，睡眠质量改善。守方继服3剂而愈。
按语：患者受凉后表邪郁滞未散，兼素体脾虚失运，水湿聚痰、郁而化热，故咳嗽迁延半个月不愈，咽痒，晨起咯黄痰；脾虚，则食欲不振喜温饮、乏力、下肢水肿，痰热内扰则睡眠质量差、盗汗。治宜小柴胡汤运转表里枢机，合桂枝汤解表和营；以黄芪替换人参，增强益气利水之力；干姜、五味子温化敛肺，遵循“病痰饮者以温药和之”，佐黄芩清痰中郁热，陈皮理气燥湿。全方表里同调、脾肺兼顾，温清并行，与病机高度契合，故药证相应，收效显著。
验案二
初诊：刘某，男性，60岁，反复咳嗽1个月有余，因劳累受凉后发病，恶寒已退，咳嗽不止，咯白色黏痰（量多易咯），无鼻塞流涕，无胸闷心烦，饮食尚可，睡眠质量尚可，舌淡红、苔薄白，脉沉细弦。患者有慢性支气管炎病史。
中医诊断：咳嗽（外寒里饮证）。
治则：温肺化饮、化痰止咳。
方药：小青龙汤化裁。炙麻黄6克，桂枝10克，白芍10克，干姜6克，细辛3克，法半夏9克，五味子6克，芦根30克，陈皮10克，生薏苡仁30克，炙甘草6克。共5剂。水煎，每日1剂，分2次温服。
二诊：患者咳嗽明显减轻，痰量减少。守方继服5剂，患者咳嗽基本消失。2个月后随访，患者疾病未复发。
按语：患者因受凉，咳嗽不止，咯痰色白量多，脉沉细弦，属于外寒里饮之证，故投以小青龙汤。痰多黏稠有化热趋势，以芦根替换石膏取其轻清之性，合薏苡仁寓苇茎汤之意，以温肺化饮为主，佐以清化之品，切中病机。
验案三
初诊：赵某，男性，63岁,咳嗽、胸闷反复发作1年有余，被诊断为肺间质纤维化，用西药治疗效果不佳。患者咯白色泡沫痰，畏寒，饮食一般（食后偶有干呕，喜温饮），遇冷风咳嗽（严重时流清涕），双足发凉多年，舌淡红、苔薄白，脉弦细。
中医诊断：咳嗽（脾虚寒证）。
治则：健脾益气、止咳祛痰。
方药：小柴胡汤化裁。柴胡10克，黄芩10克，法半夏12克，陈皮10克，茯苓15克，炒白术15克，芦根15克，干姜9克，猪牙皂6克，木香10克，杏仁10克，黄芪60克，炙甘草6克。共14剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者咳嗽、胸闷减轻，仍咯白色泡沫痰，活动后出汗，饮食好转，睡眠质量尚可，舌淡红、苔黄腻，脉细。上方加细辛3克，桂枝6克。继服14剂。
三诊：咳嗽、胸闷明显减轻，活动后偶尔咳，纳可、睡眠质量尚可，舌暗红、苔黄腻，脉沉细。上方加五味子6克，黄芪剂量增至90克。继服14剂，巩固治疗。
按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。患者病程绵长，咯白色泡沫痰、畏寒、饮食不佳、干呕、双足发凉，一派脾肺虚寒之象。重用黄芪补土生金，杜绝生痰之源，肺为娇脏，温燥之品不可骤用，以小柴胡汤合木香、杏仁调畅气机；二诊时，加细辛、桂枝温通阳气；三诊时，加五味子敛肺，增大黄芪剂量益气固表，步步为营而获显效。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）