□孙渊渊 刘春岭

偏头痛和卒中是两种常见的疾病，对生活影响很大。二者在流行病学、病理生理学、临床表现和预后方面存在较多重叠。偏头痛是卒中的一个危险因素。这种关联风险可通过3类机制解释：偏头痛与卒中的共同危险因素、偏头痛特异性病理通路，以及在先兆偏头痛群体中起关键作用的非偏头痛特异性机制，比如心房颤动、通过卵圆孔未闭发生的矛盾性栓塞等。本文结合临床病例，分析偏头痛患者发生缺血性卒中（以下简称卒中）后的典型临床表现，梳理偏头痛性梗死与非偏头痛性梗死的鉴别要点，并对偏头痛特异性与非偏头痛特异性卒中发病机制进行回顾总结。

临床病例

   一名47岁的女性，有右利手和先兆偏头痛病史。一天，在洗手时，她突然感觉不对劲。她低下头看着水龙头下的手，却没有立刻意识到那是自己的，以为是丈夫从她的身后伸过来的手。后来，她意识到那是自己的手，急忙呼喊她的丈夫。当时，她的丈夫站在她的身后，距离她约1.8米。让她恐惧的是，她的言语变得含糊不清。2分钟后核心症状缓解，30分钟内仍残留言语组织困难。等她完全恢复过来，左侧视野出现新月形的偏头痛先兆，后续进展为典型偏头痛发作。
    该患者有先兆偏头痛病史，可追溯至童年，发作时眼前会出现闪光暗点，有时候伴有右侧手臂发麻。据她丈夫描述，过去一年，她的先兆偏头痛发作频次增加，每个月发作2次，与她的月经周期相关。她曾服用避孕药，但在出现上述症状很久之前就已停用。
    该患者在急诊室接受了相关检查和评估。颅内外动脉CT（计算机层析成像）血管成像显示血管正常。查血提示低密度脂蛋白胆固醇≥4.05毫摩尔/升，其余血液检查未见异常。她开始服用阿司匹林，并被转诊至卒中中心。神经系统检查提示无异常。因临床表现不典型，医生安排她做了脑部磁共振成像，结果显示右额叶有一个小的弥散受限灶，可能代表急性梗死。未发现其他急性颅内异常。颅内和颅外血管无狭窄或闭塞。基于这些发现，她开始服用阿托伐他汀（20毫克/天）。14天动态心电图监测未显示心房颤动。超声心动图检查结果显示：在静息状态及Valsalva动作（瓦氏动作）下，注射振荡盐水造影剂后均探及右向左分流，其余未见明显异常。经食管超声心动图证实存在卵圆孔未闭伴房间隔活动度大。她的血栓形成倾向和自身免疫性疾病血液检查结果均为阴性。根据检查结果，她接受了卵圆孔未闭封堵术，之后未再发生卒中或先兆偏头痛，但术后两年仍存在无先兆偏头痛发作。封堵术后行14天动态心电图，未显示心房颤动。

偏头痛患者的卒中临床表现

   对于先兆偏头痛患者，急性卒中与短暂性脑缺血发作的鉴别诊断，往往存在一定难度。有偏头痛病史的卒中患者往往会低估卒中症状的危险性，因为这些症状与之前的先兆偏头痛发作的表现相似。
    短暂性脑缺血发作表现为局灶性神经功能缺损且发作后症状会完全缓解，可能会被误认为是先兆偏头痛。
    对于先兆偏头痛患者，要确诊急性脑血管事件更为复杂，因为卒中可能伴有头痛，甚至具有偏头痛样特征，导致漏诊或延迟诊断。此外，偏头痛患者发生动脉夹层的风险更高，动脉夹层也可能在急性卒中背景下表现为偏头痛样头痛。目前，没有明确的临床特征或血液生物标志物可以用来准确区分表现为偏头痛样头痛的急性卒中和伴有局灶性神经症状的先兆偏头痛，故亟须开展区分先兆偏头痛和急性脑血管事件的生物标志物研究。

偏头痛性和非偏头痛性梗死

   偏头痛患者的缺血性卒中可分为偏头痛性梗死和非偏头痛性梗死。根据《国际头痛疾病分类第三版》，偏头痛性梗死的定义为：一次或多次先兆症状与神经影像证实的相应区域缺血性脑损伤相关，且发生在典型先兆偏头痛发作过程中。确实，与先兆偏头痛发作相关的非典型神经症状的存在是一个危险信号，提示进行紧急高级神经影像学检查，包括脑部磁共振成像。有偏头痛史的卒中患者也可能在没有先兆偏头痛症状的情况下发病。目前，尚不清楚在偏头痛个体中，非偏头痛性梗死和偏头痛性梗死之间在多大程度上存在共享机制。
    偏头痛性梗死最常累及的血管区域是后循环。视觉障碍，包括闪光暗点、视野缺损、振动幻视、光幻觉等，是其常见的临床表现。
    偏头痛性卒中的临床严重程度通常较轻，美国国立卫生研究院卒中量表评分中位数为2分~5分，远期卒中复发风险较低。
    一个值得关注的临床现象是，患者在发生偏头痛性卒中后，其先兆偏头痛发作的负担似乎有所减轻。

偏头痛特异性和非偏头痛特异性卒中的发病机制

   偏头痛特异性卒中的发病机制
    精准识别出可被检出、可实施针对性替代干预、具备明确临床治疗路径的卒中特殊病因，是制定卒中二级预防方案的关键前提。
    血流不足和血管痉挛：皮质扩散性抑制是先兆偏头痛最可能的电生理基础。研究表明，皮质扩散性抑制会引发充血，随后是持久的血流不足。此外，尽管皮质扩散性抑制可能在大脑皮层表面传播且不受特定血管区域限制，但大多数偏头痛患者的卒中病灶具有明确的血管分布。
    对代谢供需失衡的易感性增加：临床前研究数据显示，偏头痛背景下的梗死是由于组织对代谢供需失衡的易感性增加所致。偏头痛患者较高的皮质扩散性抑制易感性，可解释组织对代谢供需失衡易感性增加的原因。
    遗传综合征和易感性：一些单基因疾病同时以偏头痛和卒中发作为核心特征，病理机制涉及代谢紊乱、组织损伤和血管病变因素。目前，尚不清楚非单基因形式的先兆偏头痛是否有遗传因素贡献。
    内皮功能障碍和血小板：相关研究分析了与血栓形成风险增加相关的生物标志物，包括偏头痛患者的CRP（C反应蛋白）和细胞因子升高。结果发现，先兆偏头痛患者可能具有更高水平的循环内皮微粒，表明内皮功能障碍是该人群中一个潜在的促成卒中机制。
    血管反应性：与无偏头痛人群相比，偏头痛患者存在大动脉功能受损，提示偏头痛患者的脑动脉和全身动脉的血管反应性均受损。此外，一项荟萃分析显示，与无偏头痛的受试者相比，偏头痛患者有更严重的脑动脉僵硬度和更差的血管舒张功能。
    非偏头痛特异性卒中的发病机制
    偏头痛急性期治疗药物：有人认为，用于治疗偏头痛发作的急性药物可能易导致卒中。临床前研究提示，小分子降钙素基因相关肽受体阻滞剂暴露或与缺血事件后更差的卒中结局相关。但该药获批时间短，无法解释先兆偏头痛与卒中的关联及亚型特异性，可见药物暴露对二者关联贡献极小。
    共存的血管风险因素：几项研究分析了传统血管风险因素（包括高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟）对偏头痛患者卒中风险的影响。结果发现，糖尿病患者似乎偏头痛患病率较低。与对照组相比，无先兆偏头痛和先兆偏头痛人群的弗雷明汉风险评分更高。驱动弗雷明汉风险评分增加的主要传统血管风险因素似乎是血脂异常和吸烟。然而，先兆偏头痛和无先兆偏头痛人群报告的血管风险高于对照组，并不能完全解释与卒中关联的亚型特异性。
    激素避孕药：偏头痛和激素避孕药之间的相互作用对年轻女性的卒中风险很重要，因为两者在育龄期经常共存。使用复方激素避孕药是卒中的一个既定但较小的风险因素。无先兆偏头痛女性在没有额外血管风险因素的情况下，可以使用复方激素避孕药。
    心房颤动：在社区动脉粥样硬化风险研究中，先兆偏头痛与卒中患者中的心源性栓塞机制以及无卒中人群中的偶发心房颤动相关。
    卵圆孔未闭：与无偏头痛个体相比，先兆偏头痛患者中卵圆孔未闭的患病率更高。
    总体而言，卵圆孔未闭和心房颤动似乎是先兆偏头痛人群中最常观察到的栓塞来源，而隐源性或心源性卒中是最常见的卒中亚型。
    动脉夹层：有偏头痛史者发生动脉夹层的风险是无偏头痛者的两倍。在颈动脉夹层和卒中患者协作组中，无先兆偏头痛与颈动脉夹层相关卒中风险增加相关，在男性中关联更强。一项大型前瞻性队列研究证实，无先兆偏头痛与动脉夹层之间有更强的关联。此外，观察到颈动脉夹层与偏头痛（尤其是无先兆偏头痛）之间存在全基因组遗传相关性。
    （作者供职于郑州大学第二附属医院）