□乔振纲

如果说整体观念是中医药学的基本理念，辨证施治则是中医药学的灵魂，是中医得以战胜疾病的法宝。
辨证施治，包括辨证和施治两个过程。所谓证，是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。它涵盖病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，能够反映疾病发展过程中某一阶段的病理变化。因此，它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。辨证是将“望、闻、问、切”四诊收集的资料，经过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位及邪正关系，概括并判定为对应性质的病证；论治，也称为施治，就是根据辨证结果，确定对应的治疗方法。辨证是开展治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的过程，就是认识疾病、治疗疾病的完整过程。辨证与论治是诊治疾病过程中相互关联、不可分割的两个部分，是理论结合实践的具体体现，也是“理、法、方、药”在临床中的实际运用，是指导中医临床的基本原则。
乔氏中医学术流派把辨证施治的理论体系分为八纲辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、标本辨证，不仅全面系统，还开展了深刻、透彻的研究，并且能够在临床实践中切实运用。
笔者在诊治疾病时，既辨病也辨证，重点不在于区分病的异同，而在于甄别证的差异，通过辨证进一步明晰疾病本质。例如，感冒为单一病种，临床常表现为恶寒、发热、头身疼痛等症状，但是因致病原因与机体反应性不同，会表现出风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等不同病证类型。只有精准辨清感冒的具体病证类型，才能合理选用对应的治疗原则，分别采用辛温解表、辛凉解表或清暑祛湿解表等治法开展对症治疗。辨证施治，与头痛用止痛药、发热用退热药的单一对症治疗完全不同，也区别于用固定方药治疗所有同类疾病患者的辨病治疗模式。
笔者认为，同一种疾病在不同的发展阶段，会出现不同的病证类型；在不同疾病的发展过程中，也可能出现相同的病证类型。因此，临床治疗可以遵循“同病异治”或“异病同治”的原则。
“同病异治”，是针对同一种疾病不同阶段出现的不同病证，采用相应的治疗方法。例如，在麻疹初期，疹子未完全透出时，需要采用发表透疹的治法；在麻疹中期，多伴随明显的肺热症状，治疗需要清解肺热；在麻疹后期，多存在余热未尽、肺阴胃阴受损的情况，治疗需要以养阴清热为主。
“异病同治”，是指不同疾病的发展过程中，出现性质相同的病证，可采用相同的治疗方法。例如，心律失常与闭经是两种不同的疾病，但是均可能出现血瘀病证，临床均可采用血府逐瘀汤活血化瘀治疗。这种针对疾病不同病理矛盾，采用对应治法解决问题的思路，正是辨证论治的实质体现。
在辨证施治的过程中，证是辨证的根本依据，也就是以证为凭。只有坚守以证为凭，摒弃主观臆断，才能为辨证施治打牢基础；只有坚守“有斯证便用斯药”，才能保障辨证施治的正确方向。
能否精准开展辨证施治，关键在于对证的认知是否全面周详、客观真实。想要实现这一目标，必须做到四诊合参，而在四诊之中，问诊尤为重要。有片面夸大脉诊作用者，声称“病家不开口，把脉知八九”，借脉诊之术故弄玄虚，这类所谓的医者，即便不是刻意卖弄，也体现出其对中医药学的无知与浅薄。
通过细致全面的问诊，明确发病诱因、症状，以及病情复发、加重的各类因素，梳理既往诊疗经过，包括过往检查项目、诊断结果、用药情况等，掌握患者就诊时的各类自觉症状与体征，再结合“望、闻、问、切”，去伪存真，细致地分析、审慎研判，实现精准辨证。
在此基础上，依托辨证施治理论，开展系统、全面、层层联动的缜密分析，准确判定疾病的寒热、虚实、阴阳属性，明确病位在表、在里，在脏、在腑，在上焦、中焦还是下焦，查清病情累及的脏腑，以及脏腑之间的病理关联与影响；同时，区分症状中的主证、次证，明确病情的标本关系。如此以证为凭，层层梳理、步步深究，依托深厚的中医理论与丰富的临床经验开展诊疗，辨证施治自然更为精湛，临床疗效也会更为显著。
（作者系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、乔氏中医学术流派代表性传承人，本文由刘永胜、徐建军、许海变整理）