□杨侃    

糖尿病合并冠心病患者是无症状性心肌梗死高发人群。这种心肌梗死全程无典型不适，却会悄悄损伤心肌、加重冠状动脉病变，极易诱发猝死、心力衰竭等严重后果，堪称心血管的“隐形杀手”。科学筛查，是糖尿病患者防范心脏急症的关键。

    无症状性心肌梗死偏爱糖尿病患者，核心原因是糖尿病会引发全身神经与血管病变。长期高血糖会损伤心脏自主神经，使疼痛信号传导减弱甚至缺失，即便发生心肌缺血、坏死，患者也难以感知典型胸痛。同时，糖尿病会加速冠状动脉粥样硬化，造成血管弥漫性病变、多支狭窄，心肌长期处于慢性缺血状态，身体逐渐耐受不适，进一步掩盖病情。多数患者仅表现为轻微乏力、心慌、气短，甚至毫无异样，通常在体检中偶然检出既往未被察觉的心肌梗死。

    相较于普通心肌梗死，无症状性心肌梗死起病隐匿、危害更大。无症状性心肌梗死不会突发剧烈疼痛，却会持续造成心肌损伤，引起心脏收缩功能下降，逐渐导致心力衰竭、心律失常。因此，对糖尿病合并冠心病高危人群，不能以“有无不适”作为心脏健康的判断标准。

    针对糖尿病患者的生理特点，临床形成了一套分层、规范的无症状性心肌梗死筛查体系，兼顾安全性与准确性。基础筛查是所有糖尿病患者的必检项目，主要包括常规心电图与心脏超声。常规心电图操作简便、无创伤，可初步识别陈旧性心肌梗死征象、心肌缺血及心律失常。心脏超声则能直观评估心脏结构与功能，精准捕捉隐匿的心肌损伤及节段性室壁运动异常。建议将上述两项检查作为年度基础筛查的固定内容。

    基础检查结果异常或高危人群，需进一步进行精准的功能学评估。首选负荷试验，主要包括运动负荷试验（平板运动试验）和药物负荷超声心动图。部分患者静息状态下无心肌缺血表现，通过运动或药物增加心脏负荷，可诱发出常规心电图难以捕捉的无症状性缺血改变。对于无法耐受运动的老年患者和体弱患者，药物负荷心肌灌注显像亦是优选方案，能清晰显示心肌缺血所致的低灌注区，明确病变范围。

    对极高危患者，需进行解剖学精准评估，核心项目为冠状动脉CT（计算机层析成像）血管成像。冠状动脉造影作为诊断冠心病的“金标准”，多用于筛查发现重度狭窄、需明确治疗方案的患者，不作为常规筛查项目。此外，定期检测肌钙蛋白等指标，可及时发现微量心肌坏死，辅助早期诊断无症状性心肌梗死。

    科学筛查，重在明确适用人群与合理周期。所有病程超过5年的糖尿病患者，尤其是伴有冠心病家族史，或合并高血压、高血脂，以及吸烟、肥胖等危险因素的高危人群，应每年完成一次心电图联合心脏超声的基础筛查；每2年~3年进行一次负荷试验或冠状动脉CT血管成像。同时，患者需长期严格管控血糖、血压、血脂，控制血管病变进展，从根本上降低无症状性心肌梗死的发生风险。

    （作者供职于山东颐养健康集团淄博医院心血管内科二病区）