□丁显飞 许振涛  文/图

观察患者的情况

    脓毒性休克是常见的急危重症，病死率高，若不及时治疗，将危及患者的生命。血管活性药物应用是脓毒性休克重要的治疗手段。
  　　脓毒性休克是指经过充分液体复苏仍存在难以纠正的急性循环衰竭状态。国外流行病学研究结果显示，脓毒症患者急诊入院48小时内12%发展成脓毒性休克，住院病死率高达40%。早期诊断并及时治疗可降低脓毒性休克的病死率。治疗的主要目的是纠正器官组织灌注不足，恢复细胞功能与代谢。2016年《中国急诊感染性休克临床实践指南》（简称《指南》）推荐尽可能早期液体复苏；对于早期液体复苏无反应的低血压，主张3小时内使用血管活性药物以维持平均动脉压65毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）以上。理想的血管活性药物应能迅速升高血压，纠正心、脑、肾等重要脏器的灌注不足，改善组织缺氧状态。去甲肾上腺素属于儿茶酚胺类药物，主要作用于α受体，升高MAP（平均动脉压）而改善组织灌注。《指南》推荐，脓毒性休克患者经过充分液体复苏后，若血压仍不达标，推荐去甲肾上腺素为首选升压药物。多巴胺曾作为一线药物广泛用于脓毒性休克，目前多推荐用于无快速性心律失常风险或存在绝对或相对缓脉的脓毒性休克患者。笔者建议多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物。肾上腺素是临床常用的抢救药物，属于α、β受体激动剂，主要表现为增强心肌收缩力，加快心率，增加心肌耗氧量，收缩皮肤、黏膜及内脏血管，扩张冠状动脉和骨骼肌血管。
　　  当需要使用更多血管升压药维持血压时，推荐肾上腺素作为去甲肾上腺素的首选替代药物。作为脓毒性休克的“新药”，左西孟旦作为一种钙增敏剂，可改善血流动力学及组织微循环状态，而心率和心肌耗氧量无明显变化，故在脓毒性休克经过充分液体复苏和获得足够平均动脉压后，心排量仍低时，可考虑使用左西孟旦。
　　  脓毒性休克病情凶险，病死率高，因此早期诊断并及时治疗非常关键。临床上通过单纯液体复苏纠正休克相当困难，经常需要加用血管活性药物。纠正休克的关键是及时纠正低血压，改善器官组织灌注不足，逆转组织缺氧。对血管活性药物疗效的评价不应该以高平均动脉压及心排量为标准，而应关注器官组织灌注不足是否改善。对所有需要应用血管活性药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快采取植入动脉导管测量血压等血流动力学监测措施，及时掌握组织器官的灌注情况，动态观察患者的氧供、氧耗变化，个体化应用血管活性药物，从而提高脓毒性休克患者的生存质量。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）