□杜红妍  陈 涛  陶 霖

   为了强化专业知识，提高临床护理技术水平及业务能力，增强护理人员的学习积极性，使大家真正学有所用，学以致用，笔者所在科室举办了总结、辨析急性脑梗死护理教学查房活动，通过分析护理差错，找出主要原因，并进行改进。对此，我们采取一系列改进措施后，提高了护理质量，提升了护理人员的整体素质，提高了患者的满意度。
    笔者将这种护理教学查房活动的具体内容进行了分析与总结，具体内容如下，仅供同行借鉴与探讨。

查房内容   查房重点：了解急性脑梗死的概念及临床表现，掌握急性脑梗死的观察重点及护理常规。
    概述：急性脑梗死是指脑血供突然中断后，导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域的脑组织软化、坏死。
    临床表现：1.突然，时常于安静休息或睡眠时发病，起病在数小时或1天~2天达到高峰。2.头痛，眩晕，耳鸣，半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢严重或下肢比上肢严重，并出现吞咽困难、言语不清、恶心、呕吐等症状，严重者出现意识障碍。
    对症治疗：1.溶栓治疗：发病后3小时～6小时进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞者脑出血的概率更高。2.一般治疗：①调整血压：脑梗死时要慎重使用降压药，比如血压为150～160/100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）时，不需要使用降压药。血压降得过低可加重脑缺血。②保持呼吸通畅：呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。③降低颅内压和脑水肿：急性特别是大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖等。④预防和治疗呼吸道和泌尿系感染：合理应用抗生素。⑤防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成：可以皮下注射低分子肝素或肝素制剂。⑥早期活动：防止褥疮形成。每2小时翻身、拍背和被动活动瘫痪肢体。避免皮肤受压和褥疮形成。⑦加强营养：根据患者的具体情况进行鼻饲、静脉高营养等，给患者创造康复的机会。
    患者一般资料：14床，郭彦奎，男，66岁，主诉：左侧肢体瘫痪半月，左下肢水肿4天。于2018年5月1日16时10分入院，护士用平车将其推入病房。患者呈嗜睡状，精神差，体温为36.2摄氏度，血压为140/90毫米汞柱。患者，汉族，初中文化，农民；主管医生：祁亚伟，一级护理。
    患者现病史：患者半月前，在活动状态下突然出现左侧肢体瘫痪，左上肢不能持物，稍能活动，左下肢不能行走，稍能抬起，不能言语，不能进食，去当地医院治疗，医生给予静脉溶栓，营养脑细胞，抗血小板聚集，抗炎，降脂稳定斑块等药物治疗。4天前，患者的左下肢出现水肿，皮肤温度高，进行彩超检查，结果提示：静脉血栓，嗜睡，无肢体抽搐。为了明确治疗方案，遂来笔者所在医院治疗。门诊医生接诊该患者后，以“急性脑梗死”收入笔者所在科室治疗。
    既往病史：该患者患糖尿病十几年，平素规律口服二甲双胍缓释胶囊，血糖控制情况差；患高血压病1年，最高血压为180/90毫米汞柱，未服药治疗；患有冠心病，平素服用稳心颗粒保守治疗，发现有阵发性房颤十几天。目前，该患者规律口服酒石酸美托洛尔片12.5毫克，偶有心慌、胸闷情况。
    过敏史：该患者无过敏史
    主要辅助检查阳性结果：1.下肢动脉彩超：左侧股总、股浅、腘及胫后静脉内血栓形成（新蔡县人民医院于2018年5月15日的检查结果）；2.床边心电图提示：异位心律，快心室率，心房颤动，部分导联异常；3.胸部CT检查结果提示：双下肺坠积性肺炎；4.凝血3项：D-二聚体测定高于正常值，纤维蛋白原高于正常值，肝功：谷草转氨酶高于正常值。
    主要诊断：1.急性脑梗死；2.高血压病；3.冠心病，阵发性房颤；4.2型糖尿病；5.下肢静脉血栓形成；6.肺部感染。
    治疗原则：一级护理，低盐低脂鼻饲饮食，留置尿管，监测血压，给予改善循环，营养脑细胞，抗血小板聚集，抗凝，化痰，降脂稳定斑块等药物应用，并对症支持治疗。

主要护理诊断、预期目标及护理措施

意识障碍
    相关因素：与脑水肿、电解质紊乱所致大脑功能受损相关因素。
    有关预期目标：患者意识障碍逐渐减轻，神志逐渐恢复正常。
    护理措施：1.护士应评估，记录意识障碍的程度，适时使用床挡；2.定时测量生命体征，做好病情变化记录；3.保持呼吸道通畅，保证有效供氧；4.必要时可使用约束带，防止患者情绪烦躁不安时坠床。
清理呼吸道无效
    相关因素：与咯痰无力、呼吸困难有关。
    预期目标：患者呼吸道通畅。
    护理措施：1.护士应评估呼吸道，评估患者咳嗽是否有效，评估肺部是否有感染；2.痰液黏稠，易咯出痰时，可进行雾化吸入；3.遵照医嘱合理用药，预防控制肺部感染；4.及时清除呼吸道分泌物，必要时吸痰；5.保持室内空气流通，室内湿度50%～70%，温度为20摄氏度～22摄氏度。
有误吸的危险
    相关因素：与呕吐反射减弱、吞咽困难有关。
    预期目标：1.患者呼吸道通畅，无发生误吸现象；2.患者家属能描述如何预防误吸的方法。
    护理措施：1.护士应备好吸引器和吸痰管以备随时使用，确保患者呼吸道通畅；2.进食前检查鼻饲管的位置是否正确，检查胃内残余物，残余物过多时，暂停进食，并通知医生；3.协助患者排痰，保持呼吸道通畅，避免误吸；4.分泌物的颜色与所进食的颜色类似时，提示可能有误吸，应及时报告医生；5.指导患者家属如何处理紧急情况。
皮肤完整性受损
    相关因素：与营养不良、长时间卧床有关。
    预期目标：1.保持体重不变或有提高；2.电解质维持正常水平。
    护理措施：1.护士应每2小时为患者拍背、变换体位；2.使用气垫床，适时检查气垫充气状态；3.保持床单和衣裤的平整、清洁、干燥；4.观察记录患者皮肤受压迫情况，确保下班时与接班护士交接清楚；5.合理鼻饲饮食，指导患者家属予以少食多餐，保证机体所需营养，指导患者家属注意饮食搭配，合理营养。
营养失调，电解质紊乱
    相关因素：与不能经口进食及机体消耗量增加有关。
    护理措施：1.护士应妥善固定鼻饲管，每天热量供应能满足机体需要，营养均衡；2.关注电解质指标，及时给予饮食指导和药物治疗，请营养科会诊给予营养指导和配置。
便 秘
    相关因素：与长时间卧床、摄入水分不足、活动减少有关。
    预期目标：1.患者排出成形软便；2.患者家属能描述出预防便秘的方法。
    护理措施：1.护士应每天为患者顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便；2.多喂水，进食富含纤维素多的食物，开始食用粗纤维食物，应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激引起腹泻和梗阻；3.遵照医嘱使用缓泻剂，必要时灌肠。
有感染的危险
    相关因素：与长期卧床、静脉留置针长期维持补液有关。
    预期目标：患者无院内感染发生。
    护理措施：1.护士应在患者鼻饲期间做好口腔护理及其他基础护理；2.做好留置针的护理，完善交接班内容，经常查看穿刺部位有无红肿现象，及时更换床单和衣服等；3.保持室内空气清新，定时开窗通风，每天紫外线消毒，减少探视人员，避免交叉感染；4.及时吸痰，严格无菌操作，观察痰液量及性质颜色，遵照医嘱正确留取标本；5.为患者更换体位时叩背，观测指脉氧及动脉氧指标；6.做好手卫生。
有肢体废用综合征危险
    相关因素：与长时间卧床、肢体活动障碍有关。
    预期目标：1.患者家属能说出发生肢体废用综合征的危险因素；2.患者无发生足下垂，关节僵硬，肌肉萎缩。
    护理措施：1.护士向患者家属讲解肢体活动的重要性及必要性；2.护士应定时按摩肢体，被动锻炼，保持关节功能位，预防肌肉收缩。
有受伤的危险
    相关因素：与肢体无力、情绪烦躁有关。
    预期目标：1.患者无受伤；2.患者家属能讲解有关危险因素及预防护理措施：3.护士向患者家属讲解有关危险因素及预防措施；4.加放床挡，防止患者坠床，躁动患者可进行约束，必要时用镇静剂；5.加强巡视及交接班。
查房讨论
    李思思（进修护士）：每天观察患者意识的变化，患者思维紊乱，做好心理疏导。尚云杰（住院医师规范化培训护士）：患者钠、钾、氯低，电解质紊乱，请营养师对其进行营养评估，做好营养指导，合理饮食，营养均衡。刘畅（护师）：患者左侧肢体瘫痪，存在跌倒、坠床、压疮的风险，要反复加强安全教育，指导患者家属陪护注意事项。张佰景（护师）：患者便秘应多喂水，指导进食含纤维素多的食物，教会患者家属进行肢体按摩和腹部按摩，促进肠蠕动，必要时使用缓泻剂及灌肠。仵荣会（主管护师）：观察患者的生命体征，持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，勤翻身、拍背，防止压疮，被动肢体活动，防止静脉血栓，高蛋白饮食，保持大便通畅，心理疏导，情绪稳定。
查房总结
    患者的病程长，患者家属对疾病预后的期望值较高，患者及家属相关疾病知识缺乏，责任护士应多与患者家属沟通，普及健康知识，让其参与患者的安全管理。同时，护士要严密观察患者的病情，严格遵守交接班制度，规范书写护理文书，发现问题及时沟通、及时解决，方可提高护理质量和综合水平，从而提升护理人员的临床思维方式。
 （作者供职于阜外华中心血管病医院）