□史栋梁
案例一
李某，女，45岁。
初诊：患者以右膝疼痛伴活动受限1周为主要症状入院治疗。患者1周前因跳绳后出现右膝关节疼痛，疼痛如刺，关节活动不利，下蹲、上下楼时症状加重，休息后缓解不明显，未予系统检查及治疗。查体：右膝关节髌周压痛，右膝关节肿胀Ⅰ级；研磨试验：左（-），右（+）；浮髌试验：左（-）、右（-）；过屈试验（+），过伸试验（-）；半月板旋转挤压试验（-）；侧副韧带牵拉试验：左（-），右（-）；抽屉试验：左（-），右（-）；右膝关节活动度：屈曲（110度），过伸（5度）。舌脉象为舌质暗，苔白，脉沉涩；核磁共振成像显示：右膝关节骨质增生，右胫骨内侧髁骨髓水肿，右膝关节少量积液。入院诊断：右膝骨关节炎。
用药：塞来昔布，硫酸氨基葡萄糖，舒筋活血胶囊。
证属：气滞血瘀。
治则：活血化瘀，通络止痛。
治法：给予血府逐瘀汤，配合手法、牵引、中药熏蒸等治疗方法。
处方：桃仁12克，红花9克，生地黄9克，川芎4.5克，赤芍6克，牛膝9克，桔梗4.5克，柴胡3克，枳壳6克，甘草6克。每天1剂。水煎服，早、晚各1次。
患者主要症状为右膝疼痛伴活动受限，疼痛如刺，神志清，精神可，舌质暗，苔白，脉沉涩，可辨证为气滞血瘀症，治疗以活血化瘀、通络止痛为法。
按语：膝骨关节炎（KOA）是一种慢性退行性骨关节疾病，我国中老年人群中症状性KOA患病率为8.1%，且有不断升高趋势，该病严重影响患者生活质量并有一定的致残率，对生活带来巨大负担。
膝骨关节炎病因尚不明确，现代研究认为其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。病理特点为关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎软无力等。上下楼梯时膝关节疼痛是很多早期KOA患者的首发症状，其可能是KOA的早期信号。随着病情进展，KOA的典型表现为膝关节疼痛及压痛、肿胀、僵硬、骨摩擦音（感）、关节活动受限，严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。
膝骨关节炎的治疗目标是改善症状，延缓病情发展。治疗方法有药物、非药物和手术。西医口服药物主要包括非甾体抗炎药（塞来昔布、依托考昔等）、镇痛药（阶梯给药）、改善病情类药物（氨基葡萄糖、硫酸软骨素及双醋瑞因等），中医口服药物需要辨证治疗，根据不同的证型选择合适的方药。配合手法、牵引、中药熏蒸、中频、超短波等理疗方法，可尽快缓解患者症状。
案例二
王某，男，58岁。
初诊：患者以左膝关节肿痛1年，加重伴活动受限5天为主要症状入院治疗。患者1年前因劳累后出现左膝关节肿痛，活动受限，下蹲困难，未进行治疗，5天前因劳累及受凉后出现左膝关节肿痛加重，不能下蹲，屈伸困难。查体：左膝关节皮温高，左膝关节肿胀Ⅲ级；研磨试验：左（+），右（-）；浮髌试验：左（+）、右（-）；过屈试验（+），过伸试验（-）；半月板旋转挤压试验（-）；侧副韧带牵拉试验：左（-），右（-）；抽屉试验：左（-）,右（-）；左膝关节活动度：屈曲（100度），过伸（5度）；核磁共振成像显示：左膝关节骨质增生；左膝关节胫骨内、外侧髁关节面下骨髓水肿；左膝关节积液、滑膜增厚。舌脉象为舌质红，苔黄腻，脉滑数。入院诊断：左膝骨关节炎。给予患者非甾体抗炎药塞来昔布，软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖，地奥司明来改善循环、消肿，膝关节腔积液抽取并注射玻璃酸钠、曲安奈德、臭氧，弹力绷带包扎。
证属：湿热痹阻。
治则：清热祛湿，通络止痛。
治法：减少负重，给予四妙散内服，外敷栀黄止痛散，辅以牵引和中医定向透药疗法。
处方：四妙散。黄柏10克，苍术10克，牛膝10克，薏苡仁10克。每天1剂。水煎服，早、晚各1次。
复诊：治疗7天后，患者左膝关节肿胀明显减轻，疼痛减轻，继续按原方案巩固疗效，并嘱咐患者适当功能锻炼，加强股四头肌力量。
按语：膝骨关节炎发作期，应限制活动，减少负重，避免关节磨损增加，加重病情。患者膝关节处皮温高、肿胀明显，疼痛，除口服常规药物外，应给予关节腔积液抽取并注射玻璃酸钠、甲氨蝶呤、曲安耐德、臭氧以减轻炎症反应。患者舌质红，苔黄腻，脉滑数，经四诊合参后辨证为湿热痹阻，给予四妙散清热祛湿，局部外敷栀黄止痛散以消肿止痛，配合牵引、中医定向药透利于关节腔积液吸收。
案例三
赵某，女，65岁。
初诊：患者以双膝关节疼痛3年，加重伴活动受限2月为主要症状入院治疗。患者3年前因劳累及受凉后出现双膝关节疼痛，上下楼困难，关节活动不利，下蹲、站立及劳累后症状加重，休息后有所缓解，未予重视和正规治疗，其间病情反复，症状时轻时重，每遇疼痛时自行贴膏药、按摩理疗。2个月前因劳累再次出现上述症状，患者来系统治疗到笔者所在医院就诊。查体：双膝关节髌周压痛，研磨试验：左（+），右（+）；浮髌试验：左（-）、右（-）；过屈试验（+），过伸试验（+）；半月板旋转挤压试验：左（-），右(-)；侧副韧带牵拉试验：左（-），右（-）；抽屉试验：左（-）,右（-）；双膝关节活动度：右屈曲（110度），右过伸（0度）；左屈曲（100度），左过伸（5度）；双膝直接数字化X线摄影显示：双膝退行性改变。核磁共振成像显示：双股骨及左胫骨内外侧髁、右胫骨内侧髁，软骨下缺血坏死；双髌骨软化症；右膝关节内外侧半月板前后角及左膝内侧前后角变性（Ⅰ度~Ⅱ度）。骨密度显示：骨质疏松。舌脉象为舌质红，少苔，脉沉细。入院诊断：双膝骨关节炎。给予患者非甾体抗炎药塞来昔布、软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖，抗骨质疏松治疗的钙尔奇+阿法骨化醇+仙灵骨葆，关节腔给予PRP（富血小板血浆）治疗。
证属：肝肾亏虚。
治则：补肝肾，壮筋骨。
治法：给予独活寄生汤，配合手法、牵引、中药熏蒸、中频、超短波等治疗方法。
处方：独活寄生汤。独活9克，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各6克。每天1剂。水煎服，早、晚各1次。
按语：患者65岁，老年女性，双膝关节疼痛，劳累后加重，舌质红，少苔，脉沉细，辨证为肝肾亏虚型，给予补肝肾、壮筋骨之独活寄生汤。
膝骨关节炎的根本原因是关节软骨退变和损伤，除口服非甾体抗炎药、软骨保护剂外，可给予关节腔PRP治疗，促进软骨再生，效果明显。患者双膝骨关节炎合并骨质疏松，膝骨关节炎患者病情严重程度与骨质疏松呈正相关，治疗膝骨关节炎的同时需要进行抗骨质疏松治疗，给予钙尔奇+阿法骨化醇+仙灵骨葆。
（作者供职于河南省中医院）