□袁冬冬

    开栏的话：为发挥药学专家的专业优势，对医疗机构用药进行指导，对人民群众普及安全用药知识，从本期起本版将开设《药师说药》专栏。本栏目特邀药学专家，围绕药事管理、用药指导等主题进行用药知识宣讲。

   据有关统计数据显示，我国18岁及以上居民高血压病患病率近30%，也就是说，10个人里面有3个是高血压病患者。那么，高血压病应该如何诊断和治疗呢？降压药物应该如何选择呢？患者服用降压药有哪些注意事项呢？
一、把握高血压病药物治疗的时机
    被确诊为高血压病后，应该何时开始药物治疗呢？1.对于1级高血压病患者，可暂缓给药，采用生活方式干预3个月，若血压仍未达标，再启动药物治疗。2.对于2级高血压病患者和3级高血压病患者，在生活方式干预的同时，立即启动药物治疗，目标值为140/90毫米汞柱以下。80岁及以上患者的目标值可放宽。
二、常见的降压药物有哪些？各有什么特点？
    常用降压药物主要有五大类，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂。
    1.ACEI和ARB类：这两类药物主要作用于肾脏系统，ACEI代表药物有依那普利片、贝那普利片、卡托普利片、福辛普利钠片等。ARB类代表药物有厄贝沙坦片、缬沙坦胶囊、替米沙坦片等。这两类药物的降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死，糖尿病、慢性肾脏疾病症状的患者，有充足证据证明可改善预后。这两类药物用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）≥3毫克/分升（265微摩尔/升）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用；妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB。2.β受体阻滞剂：主要作用于心脏的β受体，可减缓心率，代表药物有美托洛尔片、比索洛尔片等。该类药物尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。但需要注意的是，急性心肌梗死后期、早期（24小时内）应慎用；心力衰竭急性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后使用。β受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，比如心率＜55次/分钟、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。支气管哮喘患者禁用。3.CCB：作用于钙离子通道，扩张血管，常用于降血压的是二氢吡啶类CCB，比如氨氯地平片、硝苯地平缓释片或控释片、非洛地平缓释片等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，老年单纯收缩期高血压病患者等更适用。4.利尿剂：代表药物有螺内酯片、氢氯噻嗪片、呋塞米片等。噻嗪类利尿剂较为常用，尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压病及合并心力衰竭的患者。
三、不同的人群适合哪些降压药物？
    1.高血压病无合并症患者：①1级高血压病患者：单药起始，可选CCB、ACEI/ARB、利尿剂或β受体阻滞剂，β受体阻滞剂尤其适用于心率偏快者。②2级及以上高血压病患者：推荐两种药物联合使用，比如CCB＋ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿剂、CCB+利尿剂或CCB+β受体阻滞剂，首选相应的单片复方制剂。2.高血压病有合并症患者：①合并心肌梗死：首选ACEI/ARB+β受体阻滞剂，小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标加用长效CCB或利尿剂。②合并心绞痛：可选择β受体阻滞剂、ACEI/ARB或CCB，可联用，仍未达标加用利尿剂。③合并心力衰竭：ACEI/ARB+β受体阻滞剂，小剂量联用，合并水钠潴留时加用利尿剂，一般选择袢利尿剂，并补钾，可加螺内酯片，仍未控制病情，可加CCB（限氨氯地平片、非洛地平片）。④合并脑卒中：可选择CCB、ACEI/ARB或利尿剂，未达标者可联合使用。⑤合并糖尿病：首选ACEI/ARB，未达标者加用CCB或利尿剂。⑥合并慢性肾脏疾病：首选ACEI/ARB，未达标者加用CCB或利尿剂。肌酐水平首次超出正常范围，建议降压治疗方案由上级医院制定。⑦合并外周动脉粥样硬化病：初始选择CCB、ACEI/ARB、利尿剂或β受体阻滞剂均可，单药未达标可联合用药。但慎用非选择性β受体阻滞剂，比如普萘洛尔片。
四、降压药物的联合应用方案推荐
    如果单药治疗不达标，则推荐降压药物联合应用，主要优先推荐4种联合用药方案：1.CCB+ACEI/ARB：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断肾素—血管紧张素（RAAS）系统，既扩张动脉又扩张静脉，故两药有协同降压作用。并且，ACEI/ARB可减轻钙通道阻滞剂引起的踝部水肿。2.CCB+利尿剂：前者抑制钙内流，扩张血管，后者排钠利尿，降低血容量，两者联用具有相加作用，可降低脑卒中发生的风险。3.CCB+β受体阻滞剂：前者具有扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两种药物联合使用可使不良反应减轻。4.ACEI/ARB+利尿剂：利尿剂的不良反应是激活RAAS系统，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与ACEI/ARB合用则抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能防止利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ACEI/ARB与利尿剂联合应用治疗具有协同作用，有利于改善降压效果。
五、服用降压药有哪些注意事项呢？
    1.服药时间：建议清晨服用降压药。2.要规律服药，不要等血压升高了才吃。3.服药期间要定期测量血压，如果血压控制不佳，及时就诊。
     （作者为郑州市第七人民医院药学部主任、副主任药师）