亚波
(IP:222.214.163.33)
2010/10/16 12:04:00 |
董大夫,你好.
我的女儿现已两岁,在08年12月,也就是出生2个月时发现在注射卡介苗同侧的腋窝下发现有淋巴结肿块,当时医生说这是卡介反应导致的淋巴肿大,后来待有脓液破头出来的时候在医院放过脓液,后来就剩锁骨处有一黄豆大以及腋窝处一个小一点的淋巴结硬块没有化脓,医生说暂不管它.后来我们也去医院复查过,医生说叫我们或可带孩子去做个结核菌素试验,以排除是否结核病,不然就要进行抗结核治疗,但对孩子身体损害很大.同时医生也说可以不管它,以后慢慢或会消失的.在这一年的时间里,我们时常摸淋巴块是活动的,没有捏痛感和大小变化,但心里始终还是放心不下.今天发现两处的淋巴块变红了变软了,但仍然是活动的没有痛感.请问我上述这些情况,董大夫有什么好的建议和治疗方案? |
【董大夫回复】
卡介苗注射 腋下反应性淋巴结炎 外科治疗
婴幼儿接种卡介苗后出现同侧腋窝淋巴结肿大，接种卡介苗后卡介苗病发生率0.54%～1%。1993年采用手术治疗切除肿大淋巴节直接去除病灶，取得满意疗效。
临床资料
1993～2007年收治卡介苗注射后反应性淋巴结炎146例，男106例，女40例。男女比例3.6:1，年龄2个月～2岁，平均7个月，出生的时候健康无结核接触史，接种卡介苗后同侧腋下及锁骨上窝出现球形肿块，大小约1.5cm×1.5cm，最大3.0cm×3.0cm，质地中等活动度可与腋下皮肤有粘连，基底部固定，表面皮肤有发红少数有破溃现象，X线胸片正常PPD试验强阳性。家族中均无肺结核病患者。住院后做术前常规后行淋巴结切除术，如果局部形成脓肿时即刻行脓肿切开引流术，术后给予口服抗生素或静滴抗生素做预防感染对症治疗，术后切除淋巴结做病理1周后，病理回报证实为卡介苗引起的反应性结核性淋巴结炎，所有病例在住院治疗期间均于6～15天治愈出院。
讨 论
卡介苗注射后引起的反应性淋巴结炎又称做结核性淋巴结炎，是因口服或接种卡介苗不当引起的婴幼儿期结核病的一种，是卡介苗接种的异常反应，本病的发生可能因患儿机体免疫功能不全，接种后引起的一种变态反应，并非是机体感染结核菌所致，本病病程较慢，腋下及锁骨上窝淋巴节肿大且无周身中毒症状。一般新生儿皮内注射卡介苗后2周，局部形成水泡，见形成溃疡，6～8周后全身产生结核杆菌的免疫力。一般无局部淋巴结肿大，PPD试验(72小时)如果超过10mm，说明已有结核感染。结核性淋巴结炎的临床表现：接种疫苗的同侧腋下或锁骨上窝出现球形肿块，大小不等活动度可。辅助检查：X线胸片没有结核证据，PPD试验强阳性，家中无结核病患者。患儿以腋下肿块为表现的结核性淋巴结炎，需与以下疾病鉴别：非特异性淋巴结炎;血液性疾病;肿瘤转移;腋下淋巴管瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤、脂肪瘤等。
传统治疗：婴幼儿结核性淋巴结炎的治疗尚无统一标准，1991年世界卫生组织提出直接督导下的短程疗法，即DOTS将整个治疗分为强化治疗和维持治疗两个阶段，在医务人员直接督导下服用或注射药物。我国卫生部积极推广DOTS对提高结核治愈率以及节约药物收到明显成果。目前可供静脉滴注的药物有四种，即异烟肼、利福平、阿米卡星和诺氟沙星，另外链霉素可供肌内注射。因为后两种药物不适宜婴幼儿，一般只用异烟肼、利福平静脉滴注。卡介苗传统治疗适用二联(异烟肼、利福平静脉滴注)。抗结核治疗后，肿大之淋巴结可以明显缩小、质地变软、或出现小的破溃面，破溃处有白色黏稠汁脓性分泌物、干酪样坏死物质。病灶及多核巨细胞或朗汉斯巨细胞为主，局部可涂抗菌素软膏。局部皮下脓肿破溃而形成肉芽肿性溃疡，有形成不规则斑块损害、酷似狼疮，注射部位形成溃疡、和相应引流淋巴结肿大引起红肿转为破溃者口服INH、以化脓即需极早配合冲洗，扩创引流并用利福平外敷换药，疗效好，不良反应小。局部亦可用凡士林20%Na-PAS软膏，腋下淋巴结肿大单纯口服INH。肿大的淋巴结未破溃者行穿刺排脓仍外用20%Na-PAS软膏。抗结合病程一般在半年左右，出院后每个月门疹复查一次。为防止病情发展建议用异烟肼和利福平各100mg分别稀释后静脉滴入，每日1次。国产利福平针剂为立复欣与异烟肼合用、有杀菌作用可以看出来传统治疗虽然有效，但用药时间较长、较为消极被动，肝肾等器官损害大。
外科治疗：外科手术治疗的优点是手术直接彻底清除病灶;缩短病程，住院6～8天即可全愈出院;减少长期应用大量抗结核药物造成不良后果，避免肝肾损伤。
术中注意事项：①避免损伤腋下神经和血管、切开皮肤及皮下钝性分离，可以避免损伤腋区的神经和血管，特别是大血管及臂纵神经也要避免损伤、小的血管及臂纵神经小分支也尽可能不损伤。②创面范围大，肿物切除后遗留的腔隙也较大，术后及其容易感染及渗出，常规放置引流条，防止切口积液感染，可于12小时后将引流条拔出。③避免污染切口后，术中不可钳夹淋巴结，导致周围组织水肿，术中尽可能减少负损伤。④尽可能将周围肿大的小淋巴节全部切除，以免复发，导致再次手术。⑤术中注意止血不留“死腔”，以免增加术后感染的机会，导致切口长期不愈合。
卡介苗接种观点：正规接种避免医疗纠纷，接种卡介苗约有2%的婴幼儿产生异常反应，如发烧，乏力、经神不佳、烦燥不安、盗汗、腹痛、间歇性关节痛、消瘦、食欲减退等，接种局部红肿、深部脓疡、溃疡、肉芽组织增生等，淋巴结肿大，有的可产生脓肿和溃烂。结核性淋巴结炎发生原因，一般有三种观点：①局部注射卡介苗剂量过大或浓度过高，正规皮内注射卡介苗浓度为0.5mg/ml,剂量是0.1ml，形成皮内发白水泡，为注射成功。或将皮上划痕的卡介苗液，误作皮内注射，可造成严重反应，产生全身症状并伴全身或局部淋巴节肿大。卡介苗是一种减毒活菌苗，有一定毒力，皮内注射技术要求很高，剂量不足不能产生免疫力，剂量过大就可能产生毒素吸收症状，局部淋巴结肿大的淋巴结其本质就是结核病变。至今为止在动物试验中只有营养缺陷型的结核减毒活菌苗，显示出于卡介苗相当甚至更强的免疫保护效果，但这种疫苗的回复突变率应比较高，其安全性令人担忧。目前亦可研究构建双从营养缺陷的结核减毒活菌苗，即可能产生人为的淋巴节结核。②患儿机体反应性：病儿免疫力低下或缺陷，接种活疫苗可产生严重反应。因此，免疫低下或缺陷的婴幼儿一般不能接受活疫苗注射。接种死菌苗可以预防麻风病，甚至可以提高艾滋病患者的细胞免疫力。目前在非洲正在进行M.vacq死菌苗预防结核病的研究。③基因疫苗：DNA疫苗在体内表达的结核杆菌蛋白能与MHC的I类分子结合，可以诱导细胞免疫为主的免疫反应，因此DNA疫苗对细胞内即生的结核杆菌应有较强的免疫保护作用。
本组所有患儿腋窝之肿大淋巴结均被彻底清除，均未给予口服或注射抗结核药物，随疹3个月～3年，未发现局部淋巴结复发，亦未发现有肺结核有临床表现。
美信医院专家组( 2010/10/19 9:21:00 )
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