“我什么时候该为鲍勃的尿床担忧？他似乎从来不在意把床尿湿。我一提他尿床的事，他就会转变话题，我知道他要么是认为为难，要么就是想忘掉它。不管是哪种情形，我都担忧我的做法会使题目更加严重。而且，我认为他到五岁的时候就不会尿床了，他所有的朋友都是这样的。我做错什么了吗？我对他非常担忧，而他也知道我很担忧。”
在这段对话中，一位忧心忡忡的母亲把晚上尿床的小男孩所承受的压力集中表达了出来。我们的社会选择了５岁作为一个武断的截止点，在此之后尿床就会被看成是“题目”。在很多儿童诊所中，尿床（遗尿）是父母带学龄前的孩子来看病的最常见的原因之一。在我们的社会中，五岁之后，父母的担忧开始达到最高峰，但依然有很多小男孩还是尿床。正如拉瑟姆太太在上面那段话中说的，她该担忧吗？假如她担忧，是不是会加重孩子的题目？对后一个题目的回答是断定的。至于第一个题目，她已经担忧了，鲍勃也知道母亲担忧了。他试图通过转变话题或者用漫不经心的态度来搪塞母亲和自己的焦虑，这是一个５岁的孩子为了搪塞自己在尿床这件事上的失败感，而作出的相当英勇的努力。当然，一个５岁的孩子由于尿床就必需把自己看成是一个失败者，是很悲痛的。我在办公室里见到过一些小男孩，他们请求地问我：“我能够做到吗？”“做到”是指晚上不再尿床。当他们看着我请求增援时，他们的眼睛里覆盖着失看的阴云。每一个这样的孩子都会让我心痛。
女孩子似乎更轻易学会把持排便，尿床几乎成了男孩子独占的题目。不管是男孩还是女孩，白天接受上厕所的练习都要比晚上把持自己的膀胱轻易得多。然而，依据我从１９６１年开始的一个长期研讨来看，女孩学会白天上厕所比男孩早２４６个月，晚上的练习也轻易得多。在任何全国性的调查中，晚上尿床的女孩都要比男孩少得多。尿床的女孩一般都有生理上的原因——例如膀胱感染或者器官性质的膀胱把持无力。假如女孩到了六岁依然遗尿，就应该接受细心的检讨，看是否有这些题目。
压力的起源
这种性别上的差异有很多原因。女孩可能更有条理性，白天学会上厕所也确实比男孩轻易。同时，在所有的方面，我们加在男孩身上的压力都要比女孩的多，对他们的胜利也赋予了更高的价值。尿床的女孩在父母或者同龄人的眼里，不像尿床的男孩那样恐怖。在社会的眼力中，作为男性，能够做到不尿床象征着将来的胜利。这看起来似乎难以置信，但以我的经验来看，确实是真的。这种没有清晰说出来的压力断定强化了这个题目给身心方面带来的影响。结果，男孩在养成上厕所习惯的进程中有不同于女孩的体验。很多已经学会了在白天把持上厕所的男孩，在一段相当长的时期内，晚上依然尿床。父母说这些孩子“睡得太沉了”，或者“他们的膀胱太小了”，或者“他们不在乎”。这些话几乎都是借口，但确实阐明了男孩面临的题目的艰难程度。
前面两个理由可能是真的，后面一个理由对孩子反应的评价可能就不太精确了。我们的社会对孩子的期看非常清晰，以至于到了５岁还尿床的小男孩获得的断定是失败的信息。即使他的父母保护他，他也会在和同龄人相处时认为羞耻。在４岁的时候，幼儿园的同龄人带来的压力就开始了。四岁孩子有很强的自我意识，他们不可避免地会彼此交换：“我不尿床了，你呢？”“我妈妈说我一个星期只尿一次床。”“你的床还湿吗？我的不湿了！”这些相比在四岁孩子中很常见。同龄人带来的压力就这样开始了。
五岁之后，孩子会清晰地感到到身边的大人所担忧的事，并开始“暗躲”自己的毛病。假如能够暗躲胜利，那么父母就是惟一知道他的题目的人。但是，他必定会拒尽往任何朋友家过夜；必定会非常害怕往祖父母家，以免他们嘲笑他；他必定会开始从别的方面来证实自己。他对自己在体育运动中、学校中以及在同龄人中的感到必定会因此而承受暗影。作为父母，会想增援孩子不理会或者减轻这种压力。拉瑟姆太太的话反应了她对这种危险性的懂得，她渴看在危险影响到鲍勃之前增援他。我们谈话时，鲍勃在我办公室里玩儿，当我们谈论他的尿床时，他在吵吵闹闹的玩耍中一会儿表示出焦虑的样子，一会儿表示出英勇的“男子汉气势”。他的母亲和我忽然意识到我们不应该当着他的面谈论这件事，尽管我经常发现孩子们能够感到到在我办公室关着的门后面，他正在被谈论着，并且他会变得同样焦虑。因此，我通常请求父母在来我这儿确当天早上打电话约个时光，这样，我们就能在孩子不在场的情形下讨论孩子的题目。我会对孩子的题目坚持警觉并作出判定，假如有些题目和孩子一起讨论后果更好，那么我可以选择当着孩子的面进行讨论。假如能够应用讨论鼓励孩子表达出自己的感到并且减轻他的失败感，那么当着他的面讨论题目就会有用。但是，假如他的防御意识太强，他对自己的焦虑已经根深蒂固，那么当面讨论可能就不起作用了。在给鲍勃进行检讨之前，我无法对他的情形作出判定。当我开始给他检讨时，他的焦虑异常显明。当我听他的心脏和腹部时，他说出了他的担忧：“我没事吧？”当我要脱下他的裤子检讨他的阴茎时，他完全瓦解了。他呜呜地哭了起来，抓着自己的内裤，双腿交叉不让我检讨。他以前跟我在一起的时候一直很放松。但现在，他向我表明了他认为自己是多么懦弱。他在清晰地告诉我，他知道自己“坏”或者“有毛病”。
对一个只有五岁的孩子来说，这是多么残暴的压力啊！在一个布满爱意的家庭里，这种压力是怎么发生的呢？拉瑟姆太太也感到到了与鲍勃一样的失败感。他们的感到断定会在不知不觉中相互强化，不管他们在表面上怎么努力否定。她什么时候才确实应该把尿床看成鲍勃发育进程中的一个失败呢？她什么时候该带他进行身体或心理检讨呢？她如何才干让他安心呢？
伦敦的罗纳德迈克凯斯医生在１９７３年写了一篇有关尿床题目的生理学方面的原因的专论。他确信，有很多孩子的膀胱较小，并且在其他孩子已经能自如地把持便溺之后的数年内，他们的膀胱都未发育成熟。这些男孩子（极少有女孩）白天和晚上需要小便的次数要比其他孩子频繁得多。为了增援他们进行夜间把持，他建议在白天的时候要让他们努力忍住小便，忍的时光要不断延长，以便使他们的膀胱得到“伸展”，并使他们逐渐学会在醒着、有意识的时候把持括约肌。这种有意识的把持能够转移到睡眠时光。这种办法对有些孩子有效，但不是很多。仍然有很多孩子的生理上的不成熟被他们逐渐形成的心理上的失败感所粉饰。在他们身上，这种白天的把持就没有被转移到晚上。对这些孩子来说，遗憾的是，我们甚至没有任何技巧可以胜利地断定他们的题目有多少是生理上的原因。X光的作用也不够，到目前为止，没有其他检验方式可以把这些孩子回为身体上的不成熟。当他们被回为遗尿的孩子时，他们可能会把自己看成是失败者。
根本的便溺练习
在我的儿科从业经验中，我自己对这个题目的解决办法一直是尽量防止孩子涌现失败感。我向父母们建议的一个计划已经在数千个孩子的身上获得了胜利。在早期的便溺练习中，一个好的开始有助于避免以后的题目。在孩子１８个月大之后的某个时候，可以在地上放一个“便盆椅”，告诉孩子这是他“自己的坐椅”。这样，就从字面上把它和父母的马桶坐圈接洽了起来。在天天的某个固定时光，母亲可以带孩子坐在他自己的椅子上，而且要让他穿着衣服坐在那，否则的话，对冰冷的座位的生疏感会妨碍他进一步的合作。这时候，母亲要和孩子一起坐着，给他读书，或者给他一块饼干。由于他坐在地板上的椅子上，他可以自由分开。千万不要给他任何强迫力或压力，不要逼他坐在那里。
这种合作经过一周或者更长时光之后，就可以进进下一个阶段，拿掉他的尿片，让他坐在椅子上，其他程序一样。依然不要试图强迫他大便或者小便。这个时候，“诱使”他大便可能会吓着他，会使他事后忍便的时光更长。这种程序的渐进引诱可以避免形成对生疏感的恐怖，以及对失往部分自我的恐怖。
当他对这些步骤感喜好之后，可以在白天的时候带他往两次便盆。第二次可以在尿片弄脏后带他往，让他坐在便盆上给他换尿片，把他的脏尿片扔到他身下的便盆里，指着告诉他这是他的椅子的作用所在。
当某种懂得和愿看取得一致后，孩子总有一天会按照惯例往他的便盆。然后可以一天带他往几次，让他小便或者大便，假如他依然愿意的话。
随着喜好不断增长，下一个重要的步骤就可行了。暂时拿走所有的尿片和短裤，把椅子放到他的房间里或者他玩耍的处所，向他指出他自己能够做得到。鼓励他有需要的时候往自己的便盆，而且让他一个人往。可能有一段时光他需要提醒，当他准备好自己一个人做这件事时，这就成了一个令人兴奋的成就，很多孩子在这个时候就完全把握了。可以给孩子穿上短裤，教他怎么脱，短裤可以增援孩子形成自主的把持。与孩子对这些步骤的把握给大人带来的兴奋相比，这件事值得推迟到孩子有可能完成时再进行。
教男孩站着小便也有鼓励作用。这可以增援他认同自己的父亲，认同其他的男孩，经常还是一种正常的出风头的门路。站着小便是最轻易学的，只要看、模拟其他男性就可以了。在大便练习完成后再教相比好，否则，男孩子可能会尝试站着解决所有题目。
孩子小睡时以及晚间的练习最好先等等，等到孩子在白天表示出对坚持清洁、干爽的喜好时再进行。这可能需要等一两年，但也经常跟白天练习的胜利同时发生。当孩子显示出对夜间练习的喜好时，父母可以通过在夜间早点儿叫醒他来增援他，让他有机遇往厕所。在他床边放一个带发光画的便盆经常是一个很有用的“小把戏”。这会让他想起一大早上厕所的时候，这个东西也可以用。有些孩子渴看并作好了不尿床的准备，他们还会需要父母进一步的增援——在一大早叫醒他们。假如做不到这一点，他们在晚间的努力就会回于失败，他们会丧失喜好，由于失败而认为内疚，随之而来的可能就是遗尿和“废弃”。
当孩子胜利时，要给他掌声以资鼓励，但假如涌现题目，父母就应该中断练习，抚慰孩子。还需向他保证，他没有做到并不表示他“坏”，当他“准备好”时，一切都将迎刃而解。我检讨了一组照着我建议的办法往做的孩子的记载，发现失败率（这里的失败定义为遗尿，长期便秘，诸如此类大便或者小便方面的、可能会受到便溺练习进程影响的“身心”症状）仅为１４％。这与美国和欧洲的调查数据相比已经是非常低了。在美国，强迫性便溺练习并不风行，据说遗尿的可能性在男孩身上是５～８％。１９６５年时的英格兰，这个比例高达１５％。英国作者认为，这种差异跟孩子早期强迫性的便溺练习有关，父母在孩子的第一年就开始强迫孩子。我们的社会已经学会了要等到第二年，并且尽量激发孩子自己的喜好和合作。
现在我信任，孩子在便溺方面的胜利是孩子自己的成就，而不是父母选择了精确的办法来“练习”他们的胜利。除非孩子自己认为他想要做成某件事，否则，父母的努力都会被看成是压迫。另一方面，当某种办法有效地引起了孩子的喜好并且发展出了他的独立意识时，获得胜利的兴奋就会成为孩子强有力的力量。在《医生和孩子》一书中，我建议父母审阅一下自己对于过早练习孩子上厕所而发生的来自社会的压力感。
在判定孩子是否已准备好时，父母可以留意一下孩子是否有下面的迹象：（１）模拟、认同其他人（一岁半到两岁的孩子）的愿看；（２）把持感，以及能够对何时以及何地大小便作出选择，与之相伴的是对重要的人和物的“恒存性”的熟习（第二年末）；（３）形成了秩序感，并且知道哪些东西属于哪儿（两岁）；（４）走向、分开厕所的运动技巧（１８～２４个月）；（５）开始把持抗拒性以及与之相伴的自主性（第二年末）；（６）意识到同龄人以及同龄人在这方面的成就（２～３岁）；（７）能够说出必要的复杂信息并有必定的概念——需要小便或者通便的感到，在到了一个特殊的处所之前要能够忍住（３～５岁）。孩子到第二年末的时候，所有这些方面都将达到成熟。在此之前，任何练习都是别人强加的，不是孩子自己主动往做的。
让孩子自己来
现在，美国的父母断定比以前更加意识到了培育孩子的喜好和合作精力的重要性。从我当儿科医生开始，到三十年后的现在，尿床的孩子已经大大减少了，在我看来，这似乎证实了“以孩子为导向”这个办法的价值。但父母依然有压力。有些专家供给了一些建议，说什么“在２４小时内练习一个两岁的孩子”，或者提出了负面强化的办法——在孩子的床上放一个闹钟或者信号装置，当他尿床时就会启动；或者正面强化办法——当孩子胜利的时候，就给他一块饼干或者糖果，或者一个金色的星星。这些都是以“父母为导向”的办法，暗示孩子的胜利取决于父母。假如某个步骤或者所有步骤都失败了，就暗示着父母和孩子都是失败者。而且，由于这些办法的实施暗示着它们对每一个人都有效，因此“失败”的家庭会认为自己更加无能和孤立。
我建议所有父母在孩子１８个月大之前审阅一下他们在练习孩子上厕所这方面的目标。假如他们能够清晰，目标应该是孩子的胜利，而不是父母的胜利，就应该转变一下自己的干预方式。我的第四个孩子是一个男孩，他六岁时依然尿床，我个人认为受到了冒犯，认为身为父母的我很失败，还想到了他未来会受损的自我形象。为了保护他的自尊，又要奇妙地让他知道我的感到，我天天早上都帮他更换湿了的床单。一天，这个缄默寡言的六岁男孩对我说：“爸爸，为什么你对我尿床这么心烦？”我粗声粗气地说：“我没有！”他又说道：“你有。”他没有再说下往，他也许想说：“但你不需要心烦。”我再也没有提起过这件事，我停止了“增援”他，一个星期不到，他就不再尿床了。他向我证实了我多年来告诫别人的事情，那就是我让尿床成为了我的题目，而不是他的题目。
当孩子获得胜利之后，他们应该得到认可，但过火夸大可能会夸大它们在孩子心目中的价值。换句话说，你能读懂孩子胜利或者失败的感到吗？你能够从孩子的角度而不是你的或者社会的角度看待他的胜利吗？我发现这很难做到，由于每个孩子都是不一样的，没有广泛适用的行动指南。但假如孩子在这方面的成熟——不管是身体上的还是心理上的——比身边其他人慢的话，他可能需要支撑。他可能需要看到自己发育固然相比慢——但是必定会胜利。不管在哪个方面的发育比同龄人慢，对孩子来说都是很难搪塞的。但他要懂得一个人或许会慢，但终极必定会遇上，这种懂得能够给予孩子极大的抚慰。孩子本能地认为某方面的失败就等同于“坏”。要向他保证那是不同的，甚至是很难搪塞的，但断定不是坏，这是很重要的信息。增援尿床的孩子意识到他获得胜利的时光可能会长一些，每一个孩子都需要自己的时光表，这很重要。
赞美孩子在其他方面的成熟和成就，对孩子来说或许是一个间接但重要的支撑。正如我们讨论过的很多题目一样，为了男孩子认同自己的父亲所做出的努力，为了女孩子认同自己的母亲所做出的努力，可能比任何直接针对症状本身的努力更加重要。
指导
在孩子表示出需要父母增援自己不尿床时，有一些办法或许有用。这些办法不大可能有奇迹般的后果，也不应该认为整件事的胜负就应该仰赖它们。
１、父母可以在上床睡觉前叫醒孩子，让他往小便。他必需自己起来，自己往厕所。在他半睡半醒时，由父母带他往是没有作用的。然后，他会想起来凌晨也是需要努力醒来的时光。闹钟或者收音机或容许以供给增援，不过我很少看到这些东西真的有效。当他准备好在膀胱涨鼓鼓的时候醒来时，他将转变自己的深度睡眠模式。
２、和父亲一起往买一个放在床边的便盆，这样一个特殊的行程会成为一个象征，象征着在这个艰难的进程中父亲对孩子的支撑。他们可以一起在便盆上画上在晚上会发光的画。当父亲在晚上把他叫醒时，他能运用床边这个特殊的便盆，而不必走那么远往卫生间。但是，千万别让这件事成为压力的另一种起源。
３、需要一些奇妙的努力，不要让他认为太自责——例如在他不尿床之前一直让他戴尿片。无意中弄湿整张床是很为难的事情。
４、当他想要讨论这件事时，父母可以跟他谈谈自己的发育、压力，以及膀胱成熟进程中的题目。假如这是真正的对话，就可能会让他认为极大的抚慰。你的态度和语气能够表明你并不焦虑。对那些迫不及待地把自己和更胜利的同龄人进行相比的孩子来说，这样的讨论可能是很大的抚慰。
５、我们所有的人都需要重新评价五岁或六岁这个“奇迹般”的截止点。这已经成为了孩子压力的社会起源，他发育慢可能有身体或者心理上的原因，这给父母带来的压力甚至更大。我们必需小心定义孩子发育进程中的胜利或失败，由于那可能会影响到他，影响到他的未来。我们不应该因尿床使孩子认为他是社会中的失败者，这本来只是一种偶然情形。
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