自体组织乳房重建术让患者找回尊严
□王承正

    罹患乳腺癌就要切掉乳房？那可未必！在河南省乳腺癌诊疗中心，乳房这个“房”，能“拆”也能“建”。
    不能保乳，就只能“拆”掉？
    46岁的张女士在体检时，发现左乳外侧上部有一个肿块，边界模糊不清，形态不规则，高度怀疑恶性肿瘤。按照常规治疗方案，这样的肿瘤要实施乳腺癌改良根治手术，切除左侧乳房。
    张女士不甘心，来到河南省肿瘤医院乳腺科。经过术前检查和活检病理确定，张女士为导管内癌，可考虑实施保乳手术加术后放疗的综合治疗方法，或者进行肿瘤整形技术下的保乳手术。
    最终，张女士接受了扩大区段手术，由于达不到切缘干净，不能进行肿瘤整形技术下的保乳手术，最终进行了保留乳头乳晕的腹直肌肌皮瓣乳房重建手术。幸运的是，张女士乳头后方切缘病理报告显示未见癌灶，成功保留了乳头、乳晕。现在，张女士已顺利出院。
    众所周知，乳腺癌的手术历史经历了由小变大、由大变小的过程，尤其是20世纪70年代出现的乳腺癌保乳手术，是乳腺癌手术历史的革命性变革。20世纪90年代出现的前哨淋巴结活检，使早期乳腺癌的治疗真正进入微创手术时代。
    长达10年的大宗随访研究结果显示，早期乳腺癌进行保乳手术具有更好的生存优势。目前，在欧美一些国家，乳腺癌患者的保乳率高达40%~60%。但在中国，由于保乳手术具有相对严格的指征及病理要求，一部分患者仍然不能进行乳腺癌保乳手术。
    目前，对于一些早期乳腺癌患者而言，虽然不能进行保乳手术，但是可以通过自体组织，比如腹直肌及背阔肌等对乳房进行重建。这类手术已经成为保留乳房手术的重要补充，成为国内外专家的共识。
    自体组织乳房重建手术救治患者
    对于早期乳腺癌患者来讲，缺失乳房就意味着失去了高质量的生活。这类患者不愿意去公共游泳池，不穿修身的衣服。这种自卑感可能会长期影响患者的自信心。对于不能进行保乳手术的早期乳腺癌患者，依据乳房的特点、肿瘤的特性进行个体化的乳房重建手术，是一个重要的选择。
    早在十几年前，河南省乳腺癌诊疗中心、河南省肿瘤医院乳腺科在全省乃至全国率先开展乳腺癌自体组织乳房重建手术。目前，该治疗团队已经将包括自体组织乳房重建手术在内的乳房重建手术作为治疗的常规手段，开展个体化的乳腺癌手术已经成为一种趋势和常规。这样，才能真正让患者不但得到肿瘤的彻底治疗，同时获得身心的全面康复。
    自体组织乳房重建手术从患者就诊顺序上分为一期和二期。一期是指在乳腺癌初诊一期手术的同时进行乳腺癌切除后的直接乳房重建术；二期是指在乳腺癌乳房切除术后两三年后的乳房重建手术。如果没有特殊的禁忌，医生就会建议一期进行乳房重建手术，这样不仅一期就可以获得外形良好的乳房，更重要的是在一期手术的同时，医生可以保留足够的皮肤或者更有价值的乳头。这样的乳房重建将会获得更好的效果。有保留乳房意愿的患者，如果不能进行正常的保乳手术，进行一期自体组织乳房重建不失为一种重要的手术策略。
    对于早期乳腺癌患者来说，乳腺癌自体组织乳房重建手术不但可以避免乳房外形缺失，而且具有外形逼真、手感良好等特点，但相对假体乳房重建手术来讲，具有更高的技术要求。目前，自体组织乳房重建手术在大多数医院尚未开展。
    腹直肌肌皮瓣重建的乳房更加逼真
    自体组织乳房重建手术包括背阔肌肌皮瓣的乳房重建手术和腹直肌肌皮瓣的乳房重建手术，其适应证有很大不同。
    腹直肌肌皮瓣富有大量的腹部脂肪组织，具有组织量大的优势，但是带蒂的腹直肌肌皮瓣由于转移了一侧腹直肌，而具有损害腹部张力屏障的缺点。腹直肌肌皮瓣重建的乳房具有更加逼真的效果。因此，腹直肌肌皮瓣在乳腺癌一期或二期的乳房重建手术中有更广泛的应用。
    背阔肌肌皮瓣因为背部组织量相对较少而限制了乳房重建的应用范围，所以背阔肌肌皮瓣乳房重建手术模式更适合相对较小的乳房。在自体组织乳房重建方面，背阔肌应用范围相对较小，更多地应用于联合假体的乳房重建术或者个体化的保乳修复整形手术。
    腹直肌肌皮瓣乳房重建手术分为带血管蒂和直接血管吻合的手术。前者手术相对直接、简单、快捷；后者因为手术需要显微血管吻合技术，相对风险更高，手术时间更长。带血管蒂的腹直肌肌皮瓣手术是一种可快速掌握、安全性更高的乳房重建手术，乳腺肿瘤专业的外科医生实施起来更是得心应手。
    乳腺癌的自体组织乳房重建手术的适应证，目前没有固定的标准或指南，理论上讲只要不适合保乳的早期乳腺癌患者都可以进行乳腺癌的自体组织乳房重建手术。对于分期较晚的患者，一般不建议进行乳腺癌的乳房重建手术。
    自体组织乳房重建手术作为不能进行保乳手术的早期乳腺癌患者保留乳房外形的重要手术策略，是个体化乳腺癌手术的重要手术模式。目前，由于医生和患者的因素还不能广泛开展。而保乳手术的安全性已经得到专业的大宗的临床试验研究证实，更大范围地切除乳房组织后的乳房重建手术的安全性毋庸置疑。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）