嵌顿型盆腔肿块的切除技巧
河南省肿瘤医院 赵玉洲  文/图

　　今天我们来探讨一下嵌顿型盆腔肿块的切除技巧。这类肿块顾名思义，因为肿瘤巨大嵌顿在盆腔，几乎无操作空间，手术切除有一定难度，但掌握一定技巧后仍可以顺利切除。

常见类型
  　　一、膀胱肉瘤，较少见，多易切除。
  　　二、子宫、卵巢及直肠肿瘤，切除难度中等。
  　　三、骶前神经鞘瘤、畸胎瘤等，通常切除难度最大。

困难点
  　　一、暴露不佳，操作空间受限。
　　  二、视野不佳，有不少非直视下仅依靠手感的“盲目”操作。

风险点
　　  一、髂血管，尤其是髂外动脉。
　　  二、输尿管及膀胱三角区。

需要重视的点
　　  一、保留直肠时对直肠壁的保护。
　　  二、髂内血管出血量及速度的控制。

手术流程设计
　  　一、充分探查，明确可切除性。对髂血管（尤其是髂总动脉及髂外动脉）、腹主动脉、下腔静脉及手术设计中需要保留的膀胱、输尿管、直肠等组织和脏器的评估。对骶骨、耻骨等骨质的受累情况也要评估。
　　  二、决定切除范围。全盆、前盆、后盆、联合小肠、乙状结肠、输尿管、膀胱、子宫、阴道、直肠、前列腺等的受累及可切除性。
　  　三、手术入路选择（参考前文）。
  　　四、出血量及出血速度的控制和与之相匹配的输血量及速度的控制。
  　　五、反复探查髂血管（尤其是髂总动脉及髂外动脉）及需要保留的输尿管等。
  　　六、复杂而巨大的肿瘤需要多种入路方式联合应用。
  　　七、完全嵌顿型肿瘤实在无法入路的，在避开髂外血管及输尿管（如需要保留）后可用剪刀剪出肿瘤轮廓，也更加实用。
  　　八、标本离体后，如果创面渗血明显，可应用止血纱垫填塞，二次手术时拔除。

手术技巧及入路选择

　　  一、中线入路，沿髂血管分叉的骶前入路分离。
　　  二、闭孔入路，中线入路存在问题时可经侧方入路，倒钩游离骶前。
　　  三、耻骨后入路，如联合膀胱切除，实施耻骨入路最方便。
　　  四、会阴入路，对突入骶前的肿瘤尤其是靠近会阴区的肿瘤，由腹会阴联合入路更实用。

手术的影响因素

　　一、放疗后的患者髂内血管往往闭合，尤其是骶前静脉丛的出血量几乎为零。
  　　二、如果发生髂内出血，提前结扎一侧髂内血管或预置缝线，必要时随时结扎。
  　　三、输尿管前方是确保游离平面在髂血管平面之上的重要解剖学标志，应重视该标志。
  　　四、经产妇子宫动脉迂曲延长，可达数厘米，游离并向上托起子宫可使之更易于结扎。
  　　五、神经鞘瘤多自一处发出（肿瘤根部），其他周边均为游离状态，可果断沿其包膜游离，最后处理根部。
  　　六、在游离过程中可能会发生不可控的瞬间出血，可果断切下标本后再止血，以便在标本移除后有足够的空间压迫缝合止血。
  　　七、充分考虑到输尿管切除或切断后尿路重建的问题，避免切除过多无法吻合又没有足够的长度自皮肤造瘘。
　　  八、髂外静脉原则上可直接结扎而不再重建，尤其是因肿瘤压迫有过下肢水肿情况的患者；但髂外动脉仍建议切断后进行血管修复或人工血管置换。
  　　九、由于此类患者下肢静脉血栓发生概率较高，无论术前或术后均应重视可能发生下肢血栓，应有针对性地监测并及时处理。

病例1：复发性直肠癌合并卵巢转移
　　  患者因复发性直肠癌在内科治疗4年后盆腔肿瘤进展，出现梗阻症状，经MTD（医学热成像检测）后，决定进行肿瘤切除，术后进行靶向治疗联合化疗。
  　　手术入路：中线入路＋闭孔入路＋耻骨后入路。
    手术方式：全盆腔脏器切除。

病例2：乙状结肠癌合并卵巢转移
  　　患者化疗后原发灶缩小而转移灶退缩不明显，MTD后决定实施肿瘤切除术，再进行术后化疗。
　　  手术入路：中线入路。
    手术方式：盆腔肿块切除＋乙状结肠切除；标本仅显示盆腔肿块。

病例3：子宫肉瘤
  　　患者合并阴道持续出血，急诊手术切除。
　　  手术入路：中线入路＋闭孔入路。
    手术方式：子宫＋双附件切除＋部分阴道切除。

病例4：骶前神经鞘瘤
  　　手术入路：腹会阴联合入路＋闭孔入路。
    手术方式：骶前肿物切除。