河南中医药大学第一附属医院脑病医院副院长 张怀亮

    眩晕又称头晕、眩运、旋晕等。轻者闭目自止，重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴有恶心呕吐，耳鸣心悸。笔者从事中医临床与教学20余年，对眩晕的发生、发展及治疗规律，颇有心得。

眩晕的病因病机与辨证分型施治

    《素问·调经论》篇曰：“人有精气津液，四肢九窍，五脏十六部，三百六十五节，乃生百病，百病之生，皆有虚实。”眩晕辨证亦重在虚实两端。《素问·通评虚实论》篇指出：“邪气盛则实，精气夺则虚。”在这里，实指风、火、痰、瘀之有余，虚则指气、血、阴、阳之不足。头面诸窍，乃清空之地，六阳经脉之所聚，须臾不能离开气血、津液之濡养，更不耐风、火、痰、瘀之侵袭。验之临床，虚实之证不能截然分开，常常表现为虚实夹杂，或以虚为主，虚中夹实，或以实为主，实中带虚，治则当遵“勿虚虚，勿实实，补不足而损有余”之训，随证治之。

治疗眩晕的个人体会

    中医理论的基础是以辨证为主线，是逻辑思维和非逻辑思维之统一，注重对事物、现象进行整体的、动态的把握，注重事物的普遍联系、能动转化和永恒发展。笔者认为眩晕的临床思路有以下几个方面。

以灵活的思维详加辨证
    中医临床辨证时，受各方面因素的干扰，应详加分辨。丹溪云：“病者一身，血气有浅深，体段有上下，脏腑有内外，时月有久近，形志有苦乐，资禀有厚薄，能毒有可否，标本有先后，年有老弱，治有五方，令有四时……源流不同，治法亦异，不得不辨。”（《局方发挥》）。眩晕患者虽然均以头目眩晕为主要表现，但是其伴随症状是复杂多样的，要善于对纷繁的症状进行仔细分析，不但要重视眩晕的阳性症状，更要重视阴性症状。阳性症状是在辨证过程中有定性、定位特征的症状。阴性症状是在临床辨证过程中，应有而未有，且具有定性特征的症状，对证候的鉴别具有重要意义，故属阴性症状，临证时切莫忽视。

临证治疗应善守达变
    守者，守法也；变者，变通也。证不变，法亦不变，法不变则方不改；证变则法随证转，方从法出，更改用方。病情有轻重，发病有缓急，但“无虚不作眩”，眩晕是以虚证为多的慢性病，其治疗非一朝一夕所能取功，要善于守法，不要急于求成。眩晕往往具有多病因、多病机的特点，病因有脏腑之异，病机有主次之分。张景岳云：“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。”（《类经》）。治疗眩晕时，应抓住疾病的主要矛盾，即主要病机进行治疗，经过有效的治疗，当主要病机消失而次要病机上升为疾病的主要矛盾的时候，则应审时度势，立即随证更方，变法治之。

协调局部与整体的关系
    整体观念是中医的特色之一。眩晕虽然以头部晕眩为主要症状，但是五脏六腑皆通过经络与头部相连，五脏六腑之气血皆上注于头目，故眩晕不仅是头部的病变，还与五脏六腑的关系极为密切，在辨证治疗时，应注意从整体出发。当然，眩晕之证以头部晕眩为主要症状，是多种因素作用于脑窍，引起脑窍失于荣养的结果，故在整体治疗的同时，也应注意局部的调整。在治疗眩晕的方剂中，酌情加用引经之品，使药物的作用上行头巅，直达病所，便是此意。

    恰当运用补肾、调肝、理脾之法
    《灵枢·海论》中说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾为先天之本，主藏精而生髓，髓充于骨而汇于脑，脑为髓之海，故补肾益精是治疗眩晕的常用方法。
    《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·六元正纪大论》也说：“木郁之发，甚则耳鸣旋转。”肝为厥阴风木之脏，其性刚劲，主升发而喜条达，若情志不舒，肝气郁结，气血瘀滞，运行不畅，或肝郁化火生风，风火上扰，或肝肾阴虚，升发太过，上扰清窍，皆可发生眩晕；若肝郁横克脾土，脾失健运，滋生痰浊，清窍被蒙或气血乏源、脑窍失养会引起眩晕，故调肝为眩晕之常用治法。
    朱震亨说：“无痰不作眩。”痰浊的形成虽然与五脏六腑密切相关，但是主要责之于脾。饮食不节，损伤脾胃，或肝郁脾虚，运化失职，都可导致痰浊中生，上蒙清窍，引发眩晕。何况脾为后天之本，气血生化之源，气血不足，脑失所养，亦可发生眩晕。因此，理脾也是眩晕之常用治法。

实 证

 风热上扰型
    头为“诸阳之会”“清阳之府”，又为髓之所聚，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头，气血充足，阴阳升降如常，则头脑清晰，轻劲有力。若六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气羁留，阻抑清阳，则头脑眩晕不清；六邪之中又以风邪为最多见，因为“伤于风者，上先受之”“高巅之上，惟风可到”。大凡外感眩晕多发病急骤，持续时间较短暂，多由起居不慎，感受风热之邪，上犯于头，清阳受蒙，或素体肝经有热，复感风邪，风属阳而主动，与肝经之邪内外相合，上扰清窍，引发眩晕。此型轻症可有头眩胀、昏蒙之感，并伴见咳嗽、身热、口渴或汗出涔涔、脉浮数等风热外感的症状。治当疏风散邪、清利头目。方选桑菊饮加减，可加蔓荆子以增强清利头目之功；重症则见头晕胀，视物旋转，甚至恶心呕吐，伴有身热、汗出、咳嗽、烦渴等风热表证，或见目赤肿痛，羞明多泪，两鬓胀痛。治当疏利风邪、清热平肝。方选谷精汤（张磊老师治头痛方）加减（谷精草、密蒙花、青葙子、黄芩、夏枯草、桑叶、菊花、薄荷、草决明），临证时常在本方基础上化裁，相关药物可选黄芩、夏枯草、苦丁茶、白芷、川芎、仙鹤草等。恶寒头痛者去桑叶，加川芎、荆芥、防风；肝经风热胜者，加大谷精草、青葙子、密蒙花的用量，仙鹤草可用至60克。
 痰浊中阻型
    《素问·脉要精微论》篇说：“夫五脏者，身之强也，头者，精明之府。”五脏六腑之精气必上升于头，而成七窍之用，头目诸窍才可发挥正常生理功能。若饮食不节，嗜酒肥甘，损伤脾胃，或忧思劳倦伤脾，或肝气郁结，横逆克脾，健运失司，以致脾不化精反化湿，水湿内停，聚湿生痰，痰浊内留，阻滞清阳，清阳不升，浊阴不降，清空之窍受之蒙蔽，失其所养则为头目眩晕。《丹溪心法·头眩》说：“此证属痰者多，盖无痰不能作眩也。”若湿土生痰，痰生热，热生风，则痰夹风、火上扰清空，眩晕更甚。临床证见头晕沉重，晨起尤甚，胸闷恶心，甚至呕吐痰涎，口黏腻或渴而不欲饮，舌苔白腻，脉滑。治当遵叶天士“治痰须健中，熄风可缓晕”之训，用半夏白术天麻汤燥湿化痰，熄风定眩。
    另外，本证可向3个方面发展：一是痰浊中阻日久不化，则郁而化热，症可见头重如蒙，头目胀痛，胸闷恶心，纳差心烦，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。方选半夏白术天麻汤去白术合黄连温胆汤以健脾化痰清热。二是若痰浊阻滞少阳，少阳气机不利而出现以眩晕、口苦、脉弦为主要症状者，则用柴芩温胆汤治之。三是痰浊为有形之邪，易壅遏气机，阻滞脉道，血行凝涩，反化为瘀，痰浊瘀血阻遏气血运行，故在治疗时当化痰活血并重，方选涤痰汤去人参加当归、丹参、赤芍、僵蚕。另外，“脾为生痰之源”，故治疗时注意健脾强运，是截痰断源的从本之法。
 肝气郁结型
    头为清窍，必赖五脏六腑清阳之气滋养，而后方能耳聪目明。肝主疏泄，为一身气机之枢，喜条达而恶抑郁。朱震亨云：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”若喜怒不节，忧思过度，冲和之令失常，木失条达之性，疏泄无权，气机为之滞塞，清阳之气不展，脑窍失荣，则眩晕之病作矣。临床证见头晕头胀，时轻时重，随情绪因素而波动，并伴见胸闷太息，胁肋胀痛，或嗳气脘痞，舌苔薄白，脉弦。治当遵循《黄帝内经》“木郁达之”“结者散之”之旨，疏肝理气，开郁散结，方可选柴胡疏肝散或逍遥散加减，晕甚者加蔓荆子、白蒺藜、菊花等。临证时需要注意两点： 一、“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故治疗时不忘健脾；二、肝气郁结，气不行津，湿聚成痰，脉道不利，血行不畅，易生瘀滞，三者又互为病因，初病在肝，及于心脾，久则化火，甚至郁损成劳，正所谓“郁久生病，病久生郁”，此时可用越鞠丸加减。
 肝火上扰型
    肝主升主动，体阴而用阳，其性刚劲，喜条达而恶抑郁，内藏相火。若遇事恼怒，暴怒伤肝，肝升太过，或所愿不遂，肝气郁结，气郁日久而化火生风，风借火势，火助风威，风火相煽，上扰清窍，头目失养而发眩晕。《素问·至真要大论》篇云：“诸风掉眩，皆属于肝”，“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐。”《素问·六元正纪大论》篇亦云：“木郁之发，甚则耳鸣旋转。”临床证见头晕，头胀，口苦，心烦，急躁易怒，失眠多梦，大便燥结，小便溺赤，舌红苔黄，脉弦数，常伴见胸闷、善太息等肝气郁结症状。治当清肝泻火，方选龙胆泻肝汤加减，若肝火较盛者，遵“实则泻其子”之旨，加黄连以助泻火之力；头晕甚加天麻、钩藤、菊花、蔓荆子。在治疗本证时应注意以下4点：一、本型多由郁怒伤肝而化火，气有余便是火，气降火即降，故在治疗中应注意选用降气之药，如炙紫菀、苏子、牛蒡子、炙杷叶等；二、气滞可致血瘀，火旺炼津为痰，病程日久者应结合化痰开瘀之法，药可选丝瓜络、竹茹、僵蚕、丹参、赤芍等；三、火盛易伤阴，阴伤则火愈旺，故在用苦寒药泻火之时，应不忘甘寒养阴之法，药可选沙参、麦冬、石斛、玉竹等；四、治疗本型时多选苦寒之药以直折火势，然苦寒之药最易伤脾败胃，胃气伤则化源告竭，可使本证转变为虚实夹杂之候而迁延难愈，所以在临证时应注意调护中焦脾胃。

虚 证

肾精不足型
    脑为髓之海，髓海有余则轻劲多力，髓海不足则脑转耳鸣、胫酸眩冒。肾为先天之本，主藏精而生髓，髓充于骨而汇于脑，故脑为髓之海。若先天不足，肾精不充；或年老体衰，肾精亏耗；或久病伤肾；或房事不节，阴精亏耗过甚；或劳役过度，伤骨损髓；或阴虚火旺，扰动精室，遗精频繁；或肾气亏虚，精关不固，滑泄无度，均可使肾精亏耗，不能生髓，髓海不足，上下俱虚，而发生眩晕。临床常见头目眩晕，伴有空豁感，腰膝酸软，神疲，或见耳鸣、齿松、发脱等症状，舌质淡红或淡嫩，苔白，脉沉细尺弱或涩。治当益精填髓，补肾定眩。方可选左归丸加减，相关药物尚可选白芍、桑寄生、炒杜仲、益智仁等，晕甚加天麻，耳鸣者加磁石、木贼草等。临床要注意的是：房劳伤肾，对肾精不足、脑髓失充型眩晕者来说，在治疗的同时，应适当节制房事。另外，“精贵而易亏难实”，此类患者往往取效较慢，治疗时不能急于求成，要持之以恒，善于守方。
气血两虚型
    头为“诸阳之会”，清窍有赖清气之灌注、气血的滋养，以发挥正常的功能。若久病不愈，耗伤气血；或失血之后，虚而不复，气随血耗；或忧思劳倦、饮食不节，损伤脾胃；或先天禀赋不足；或年老阳气虚衰，而致脾胃虚弱。后天之本受损，不能健运水谷以生化气血，气血乏源，以致气血两虚。《素问·生气通天论》篇云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”气虚则清阳不振，神失所养；血虚则脑窍失养，皆能发生眩晕。《证治汇补·眩晕》说：“血为气配，气之所丽，以血为荣，凡吐衄崩漏，产后亡阴，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行，此眩晕生于血虚也。”《症因脉治》补充道：“又有焦心劳累，忧愁郁结，心脾伤而不能生血为眩晕者。”临床多见眩晕，劳则甚，眩晕多数情况下较轻，但持续存在，休息后有所好转，面色不华，神疲懒言，或见心悸少寐，纳差便溏，舌体淡胖，苔薄白，脉沉细弱或细涩。治当养心健脾、补益气血。方选归脾汤或八珍汤加减。“中焦受气取汁，奉心化赤而为血”，这说明血液的化生不但有赖于脾气的运化，亦与心之化生有关。心者，火也，故在方中可少佐肉桂以鼓舞气血生长，以取少火生气之意。
清阳不升型
    脾主升清，若脾胃亏虚，失其运化之能，清阳无以上达头面，则“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”（《灵枢·口问》）。此类患者或由外感或由内伤引起脾胃亏虚，导致运化不及，清阳不升而头晕，多见于中老年患者。其常见症状有：头晕目眩，少气懒言，面色无华，呼吸气短，声低气怯，神疲乏力，劳则加重，腹胀纳少，大便溏薄，形体不丰或水肿，或脘腹坠胀久泻不止，舌质淡，苔薄，脉虚弱无力。而论其治法，前贤论述也颇为详尽。比如，《医学入门·头眩》云：“内伤劳役，气虚不能上升，或汗多亡阳，宜补中益气汤。”《杂病证治准绳·眩晕》云：“有气虚者，乃清阳之气不能上升，或汗多亡阳所致，当升阳补气，运用黄芪、人参、白术、川芎、当归、甘菊花、柴胡、升麻之类。”概括起来，前贤之法，大抵以补气健脾，益气升阳为主。“气虚者宜掣引之”。本病之本乃脾胃亏虚，清阳不升，故治当益气升阳、补气健脾，方选益气聪明汤加减。脾胃和，水谷精微生化有源，五脏则血生，洒陈于六腑而气至，清阳之气得以上升，元神得养则晕止病愈。临证之际，以下几点尤当注意：一、本型虽以补气健脾为主，加上前贤认为“补脾不如运脾”，故行气运脾之陈皮、枳壳等可随证选用。二、脾胃亏虚，运化不及，则聚湿生痰成饮，脾为阴土，喜燥而恶湿，湿盛则可加重脾虚，故淡渗水湿之品，如茯苓、泽泻等，可以灵活运用。若湿郁化热加黄连，口苦脉弦者加黄芩。三、虽以脾虚为本，但“诸风掉眩，皆属于肝”，治晕不应忘调肝。四、柴胡、升麻等升举清阳，必不可少，但“柴胡劫肝阴”，故不可久用、重用，要中病即止，以免引起变证。
阴虚阳亢型
    《素问·生气通天论》篇云：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”这强调了阴阳互为根本，互相制约是维持机体正常生理功能的关键。若五志过极，皆能化火，日久耗伤肝肾之阴；或先天不足，肾精不充；年老体衰，肾精亏耗；或久病伤肾；或房事不节，阴精亏耗过甚，均可使肝肾阴亏，木失涵养，风阳上扰，引发眩晕，盖“水亏不能涵木，厥阴风火鼓动，烦劳阳升，病斯作矣”（《临证指南医案·眩晕》）。临床可见眩晕脑胀，耳鸣，或兼见头痛，烦劳、恼怒则症状加重，或失眠健忘，腰膝酸软，舌质红，苔薄少，脉弦细数。治疗当宗张景岳“动极者镇之以静，阴亢者胜之以阳”之旨，治宜滋阴潜阳、熄风定眩，方选杞菊地黄汤合天麻钩藤饮加减。若阴虚内热较明显者可用镇肝熄风汤化裁治之。临床应注意的是：此型患者眩晕表现多较重，不仅有肝阳上亢、风阳上扰的症状，还常兼见腰膝酸软、遗精健忘等肝肾阴虚的表现，若继续发展，多能演变为中风，所以应予以高度重视，及时治疗。

结语

    综上所述，眩晕病位在脑，因气血阴精亏虚，不能上荣于脑，或痰浊水饮阻滞，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽于脑，或肝阳化风，上扰清空，导致眩晕；虽然病变脏腑以肝脾肾为重点，三者之中又以肝为主，但必须影响于脑，使脑窍的功能失常，才能形成眩晕。致病因素以内伤为主，但也不可忽视外感致病因素，要做到审证求因，辨证论治。在分析疾病时，一定要弄清是虚是实，或以虚为主，虚中夹实，或以实为主，实中有虚，勿犯“实实虚虚”之误；其次，严格区分有邪与无邪，治疗时祛邪而不伤正。眩晕患者除必要的药物治疗外，也应注意情志及饮食起居的调理。

    （作者为河南中医药大学第一附属医院脑病四区主任、脑病医院副院长，河南中医药大学眩晕病研究所所长，河南省眩晕病诊疗中心主任，国务院政府特殊津贴专家，全国优秀中医药临床人才，出身于五代中医世家，对各种头晕的治疗具有丰富的临床经验）