□毕永华 韩新巍

   一些高血压、高血脂、高血糖和长期吸烟形成动脉硬化的患者会逐渐出现下肢行走疼痛、下肢冰凉、触摸不到脉搏，男士阳痿或女性会阴处坏死等症状。这是主动脉下端分叉部位闭塞引起的盆腔和下肢缺血，称为主动脉分叉闭塞综合征，也称Leriche（音译：勒里什）综合征等。
    Leriche综合征是一种动脉严重狭窄或闭塞性疾病，多由动脉硬化引起，病变位于腹主动脉末端分叉处，向下累及双侧髂动脉，由于缺血引起下肢行走困难和生殖器勃起障碍等症状。1923年法国leriche医生首次报道腹主动脉末端闭塞及其引起的症状而得名，现特指腹主动脉下段和双髂动脉闭塞导致盆腔和下肢动脉缺血性疾病。
Leriche综合征的诊断
    典型表现为“Leriche三联征”：1.双下肢乏力、行走困难或静息痛；2.双下肢脉搏减弱或消失；③男性阳痿、女性会阴处坏死。下半身冰冷，活动时腰部、大腿、小腿易疲劳，深部肌肉疼痛，间歇性跛行。多节段动脉狭窄病变患者可出现双下肢皮温低、静息痛，甚至溃疡、肢体坏疽。男性患者可出现阳痿、任何刺激阴茎都不能勃起等。阳痿的早期特点是性生活中出现疼痛，晚期则表现为阴茎持续性勃起困难。下肢动脉搏动无法触及，双侧下肢肌肉对称性萎缩，可合并臀肌萎缩。
    该病的根源是动脉严重狭窄或闭塞，动脉狭窄病变依靠影像学检查即可确诊。彩超可显示动脉狭窄的部位、程度与范围，显示狭窄后的血流动力学变化，作为临床筛查和随访首选手段，但需其他血管成像如CTA（CT血管造影）、MRA（磁共振血管成像）协助诊断。作为无创伤性血管成像技术，CTA和MRA能够准确显示腹主动脉下段与双侧髂动脉狭窄的具体部位、长度和程度，并具有定性和全面评估血流变化的功能。既可显示近段、远段正常动脉管腔和异常狭窄与闭塞，了解腹主动脉病变的性质，毗邻关系，邻近脏器及下肢血管的改变，有助于对病变程度和预后的评估，又能直接观察动脉壁结构变化和管壁钙化严重程度，比如CTA可很好地评估主髂动脉病变钙化情况，对介入治疗是否植入内支架具有重要指导意义。经皮穿刺插管DSA（数字减影血管造影）依然是诊断血管疾病的金标准，这个金标准多数已被无创伤的CTA或MRA替代，专门用于诊断的DSA越来越少。
    踝肱指数（ABI）属于无创性血管血流检查，具有快速、简便、经济有效等特点，可用于诊断、疗效判断、动态随访。该病踝肱指数多为0.5～0.8，极少数患者＜0.3，下肢动脉不同节段压力均较正常明显下降，一般踝部动脉压≥6.7千帕（50毫米汞柱，1毫米汞柱=133.322帕），趾动脉压≤4.0千帕（30毫米汞柱）。
    根据腹主动脉和双髂动脉闭塞的部位、范围与程度将Leriche综合征分为3种类型：Ⅰ型占5％~10％，病变仅累及腹主动脉末端和髂总动脉，具有典型的“三联征”表现。Ⅱ型占25％，病变扩展至髂外动脉，病变累及腹主动脉分叉段、髂总动脉、髂外动脉、股动脉近侧段；除“三联征”表现外，间歇性跛行尤其明显，通常腘动脉、胫腓动脉仍保持通畅。Ⅲ型最常见，占65％~70%，病变扩展范围广泛，累及胫腓动脉；临床表现严重，出现严重的间歇性跛行，常合并肢体静息痛、肢体远端缺血、坏死或动脉性溃疡，截肢率较高。
Leriche综合征的介入治疗
    Leriche综合征最初采用外科手术治疗，即主髂动脉内膜剥脱和同种异体血管移植术，由于大量患者动脉硬化闭塞的范围广泛，使得内膜剥脱术无法彻底解除狭窄，治疗效果不佳，尤其以Ⅲ型治疗最为棘手、疗效最不理想。近年采用介入和手术联合治疗难治性多节段病变的Leriche综合征，对腹主动脉和髂动脉狭窄采用介入内支架植入，同期行远端股—股动脉搭桥术，大大减少了外科手术并发症及死亡率。联合治疗可明显缓解远端肢体缺血症状，疗效好，风险低。
    外科手术创伤大，并发症多，微创介入治疗越来越受到重视。介入治疗的优点是操作简单、创伤小、康复快、并发症少等，比如不影响男性性功能。介入治疗技术有经导管直接溶栓、经皮血管腔内球囊扩张成形术、内支架植入术等。经导管开通闭塞、球囊扩张术配合支架或覆膜内支架植入术疗效满意，成功率达90％~96％。随着介入技术的进步，对于长段、广泛闭塞的患者，介入治疗的成功率也有明显提高。依据大量临床研究证明，血管内支架植入的近期与远期疗效满意。
    介入治疗操作途径如下：
    经股动脉逆行途径。患者局部进行麻醉后成功穿刺双侧股动脉，引入动脉鞘、亲水导丝及导管等器械。
    经上肢动脉顺行途径。患者局部进行麻醉后穿刺肱动脉、引入血管鞘、导丝和导管，成功开通腹主动脉、双髂动脉，并顺利进入股动脉，建立操作通路，依次完成扩张成形和内支架植入。导管进入腹主动脉，高压造影显示狭窄或闭塞的部位、范围，以及肾动脉、肠系膜上动脉等是否受累等，采用搅拌溶栓、置管接触溶栓、球囊扩张、支架植入等介入技术，扩张成形血管管腔，恢复血管血流通畅，从而减轻或完全缓解盆腔与下肢缺血症状，恢复正常生理活动与功能。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）