多学科协作 优化流程
ERAS项目实践及体会
河南省肿瘤医院  韩斌斌

   10月24日，在“2020中国医院医疗质量大会ERAS（加速康复外科）与围手术期安全管理”分论坛上，笔者介绍了河南省肿瘤医院ERAS项目实施情况和体会。在准备课件的过程中，笔者和河南省肿瘤医院医务部主任李祥、副主任张萌进行了比较充分的沟通，对这项工作有了系统的了解，现整理如下，分享给大家。

由  来

内  涵

   ERAS是以循证医学为基础，以减少患者的生理及心理创伤应激反应为目的，通过多学科协作，对围手术期处理的临床路径给予优化，可减少围手术期应激反应和术后并发症，促进患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用。
    ERAS包括做好患者术前心理和生理上的准备、选择最佳手术方案、减少创伤应激和强化术后康复治疗。
    从医学的角度来说，ERAS模式推广的本质，是贯彻“以患者为中心”的理念，遵循“个性化、标准化、精细化”的执业理念，基于多学科的深度协作，在围手术期对患者的心理、营养、管道、液体、用药、体温、疼痛7个方面进行深化管理，形成系统的多项措施，有效降低患者损伤、减少患者应激、促进患者快速康复。
    ERAS模式的推行，需要外科医生来牵头，临床护士、麻醉医师、手术护士、营养师、心理师、临床药师及患者家属多方共同努力，整合规则，从而形成有利于降低患者损伤、减少患者应激、加速患者康复的医疗新模式。
    从管理学的角度来看，ERAS模式的推广，是涉及多部门、多团队、多流程、标准及分工改变的组织变革项目。而组织变革，有它独有的逻辑和套路——需要持续学习和多次沟通实现理念的改变，需要通过数据反馈、定期复盘持续优化工作，通过信息化、专项设备、制度和政策等平台建设和激励机制来支撑。

当下开展ERAS的意义

   首先是政策的要求。2019年，国家卫生健康委员会下发了《关于开展加速康复外科试点工作的通知》，鼓励各地科学建立快速康复外科诊疗模式，提高外科诊疗效果和医疗服务效率，保障医疗质量和安全。
    其次是医者的使命。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，从希波拉底誓言到特鲁多的墓志铭，都指引着医务工作者要“以患者为中心”，在治疗技术、医学模式等方面不断探索，让患者受益。
    最后是医改带来的挑战。分级诊疗政策引导更多的患者留在基层，省、市级医院要想吸引患者，就必须在技术、模式领先和患者体验上下功夫。DRGs（疾病诊断相关分组）支付制度改革，引导医院在做好患者救治的同时，尽量减少并发症、提高床位周转率，从而减少医疗费用。ERAS的实施，能够有效改进患者体验，降低医疗费用，提高医院运营效率。

实践与应用

   2017年，河南省肿瘤医院启动了以“战略地图”“平衡计分卡”为主导的科学管理项目，在项目实施过程中，提炼出了具有河南省肿瘤医院特色的“OMC”（目标、量化、协同）管理思维。
    该思维包括三大要素、五大步骤。目前，在河南省肿瘤医院，基于“OMC”管理思维的思想统一、方法统一、行动统一、语言统一的医院科学管理新范式正在形成。ERAS项目也是基于“OMC”管理思维来规划、推动的。
    首先，明确推行ERAS项目的目标（包括医疗方面的目标和项目管理的目标）。医疗方面的目标包括开展例数、疗效反馈。项目管理的目标是建立一个体系，建立若干个病种工作标准，在医疗方面和经济学方面取得明显改进。每项目标都有明确的指标来衡量，各项指标值都可以被监测。
    其次，分6步实施ERAS项目。
    第一步：充分发动，营造氛围，包括邀请业内专家作报告、组织相关科室学习讨论，组成核心小组逐科进行宣教等。
    第二步：正式启动，出台方案。我们成立了行政实施团队和按病种分类的专家小组，出台了工作实施方案。
    第三步：试点先行，按月复盘。我们选取有开展经验的胸外科团队为试点，定期交流，分享经验。
    第四步：以信息化为支撑，提高效率。我们开发了APP（手机软件），打通HIS（医院信息系统）、移动护理、医生工作站等信息系统，力争让医务人员顺利开展工作。目前，信息化建设在持续优化中。
    第五步：宣传推广，扩大范围。医院已先后有14个病种启动了ERAS项目，并制定了全流程项目措施。
    第六步：多措并举，深化应用。医院成立外科发展中心，提高外科医生微创技术能力，并给予物质激励，采购相关设备，提高工作效率。
    最后，总结工作成效。综合看来，项目启动之初，我们设定的医疗目标和管理目标都不同程度得以实现。ERAS理念得到越来越多外科医生的认可，外科医生、麻醉医师、营养师、临床药师、临床护士的协作也越来越密切，患者受益颇多。同时，多个病种的卫生经济学指标明显向好。

   第一，这是一把手工程。不管是宣传发动阶段，还是项目实施推动阶段，一把手的关注、参与和支持都起到了重要作用。ERAS项目被列入医院战略事项，由业务院长专门负责，定期反馈实施情况。同时，我们也争取了外部资源的支持。
    第二，需要强有力的执行团队。ERAS理念改变了医疗模式，需要多学科同频共振的改变，难度可想而知。这就需要项目团队有科学的思维、高效的执行力、强大的沟通力和持久的耐受力。
    第三，用好青年力量。青年人思维活跃、精力旺盛、勇于尝试新事物，可以筛选出优秀青年骨干参与进来，进而以点带面，用好的成效鼓舞大家。
    第四，重视信息化建设。科学的信息化可以有效提高工作效率，减少工作障碍，还可以为临床和科研积累数据。
    第五，进行多维度激励，包括经济激励、精神激励、成长激励、晋升激励等。
    第六，营造包容文化。新的理念、新的实践难免会有失误，对新模式带来的暂时性问题要充分包容，用时间换空间。

后  记

   11月份，笔者和ERAS项目小组到医院胸外科现场参与了讨论，并和几名患者进行了交流。其中一名参与了ERAS项目、即将出院的患者竖起拇指，对着我们连连称赞，说医院这样做真是为患者着想，让患者充分受益，他们对住院期间医务人员的服务也非常满意。患者的赞扬感染了项目小组的每一个人，大家当时就做了复盘，成立了ERAS信息优化小组，每周召开例会，助力医务人员更便捷地实施ERAS项目。