维护医保基金安全
医院必须深化内控管理
河南省肿瘤医院  陈武军

   为加强医疗保障基金（以下简称医保基金）使用监督管理，保障医保基金安全，促进医保基金有效使用，2020年12月9日，国务院第117次常务会议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》，并将于2021年5月1日起施行。作为定点医疗机构，应加强对管理条例的学习，制定具体措施，规范自身的行为，落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。

   近年来，医保基金安全的问题被中央多次提及。在十九届中央纪委四次全会上，习近平总书记强调，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。
    中央全面深化改革委员会第十三次会议审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《意见》），对我国医保基金监管改革给出了指导性意见，提出了新的要求。
    《意见》强调，要规范定点医疗机构规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务等内部管理机制。为更好地深化对《意见》的认识和落实，需要以新理念、新制度、新协同来不断维护医保基金安全，推进医保基金监管制度体系改革。

建立医保基金预警分析机制

   建立医保基金运行情况分析和风险预警制度，构建预警系统，将医保基金使用效率作为基本医保基金风险预警监测的关键性指标，加强对基本医保基金运行情况的分析。
    建立预警体系，既涉及医保前瞻性的科学测评指标，又涉及医保考量的技术性指标；既有规范操作的考核指标，又有基础性建设的硬性指标。体系的建立必须坚持公平公正和实事求是相结合、目标与结果相结合、全面性与系统性相结合、科学性与可行性相结合、定性与定量相结合的要求。
    医院要明确临床科室医保基金预警的指标，包括住院指标、门诊指标和门诊慢性病等指标。通过对指标的分析，定期召开全员医保基金运行分析会，对各科室年度医保基金运行情况进行分析，对科室的核心医保基金使用指标进行同比和环比的运行分析，根据运行分析结果，通报临床科室医保基金运行中存在的问题，针对问题制定精准的整改方案。

深入推动医保基金监管信息化建设

   医保基金智能审核通过对HIS系统（医院信息系统）的集成，实现对医疗费用信息、服务项目信息和医嘱信息的监控，发挥在医疗行为发生的事前、事中、事后规范临床诊疗行为、规范收费、防欺诈的智能决策作用。
    发展完善医保基金智能监管信息化，自动筛查医保基金违规行为已经成为医保基金管理发展的共识。医院应尽快上线医保基金智能审核系统，顺应医保基金管理的发展需求，开发多功能医保基金运维操作平台，实现医疗信息系统与医保基金管理系统互联互通，全面实现医疗行为事前、事中、事后全流程全覆盖的立体监管体系。

完善全员医保基金使用培训制度

   抓好医保政策的宣传培训是做好医保基金管理和政策执行的前提。医务人员是医保政策落实和费用控制的关键环节，对医务人员进行医保基金使用培训是医院医保基金管理的重要内容。
    医院通过加强对医务人员的医保基金使用培训来提高其对医保政策的了解和掌握程度，增强观念，使患者享受良好的医保待遇，同时提高医院的社会效益和经济效益。通过完善医院医保基金使用培训管理制度，执行医保培训和考核，主动调整医保管理工作思路，提高全员学习的自觉性。医保管理部门应制定培训管理规定和实施细则，建立培训档案，使培训管理有章可循、有据可依。对院领导、科室主任、护士长、医保管理人员、收费人员、新进医务人员分别制定培训方案，对医保政策、医保控费、院内医保基金管理、法律法规、提升医疗服务与质量、医疗费用管理与指标、支付方式改革、临床路径执行、招标采购等内容进行多层次多形式的培训。

积极推进医保绩效考核机制

   三级公立医院绩效考核对医院的精细管理，诸如住院次均费用、次均药费和次均耗材费用等提出了更为精准、精确和严格的要求。医院需要建立一套科学全面的绩效评价指标，对收治病种的难度、医疗服务整体技术等进行科学考核。
    同时，医院要逐步建立医保质控考核制度，细化医保质控评分细则，按月、季度、年度等考核周期对医保政策、规范医疗服务行为、收费标准、用药情况、诊疗情况等的考核进行公示。考核结果与个人绩效工资、年度评先评优、劳动合同聘用、职称晋升、干部选拔等挂钩，实行末位淘汰。对违规行为较多及考核排名靠后的医师进行医保政策和医保规则的学习，考试合格后进行医保医师授权。