□王 旭

案例一
    沈某，男，67岁
    初诊：患者大便次数增多3年半。大便每天3次~6次，左少腹疼痛，腹胀，近期为水样便，有黏液和泡沫，每天5次，伴有口苦，耳鸣，失眠，头晕20年余，胸闷、胸痛，舌质暗红，苔白腻，脉弦。检查显示：脑萎缩，胆汁反流性胃炎，十二指肠降段憩室。病理诊断：（胃底体交界处）慢性浅表性胃炎伴充血、水肿及灶性腺体肠上皮化生，上腹正中有一条索状物，叩击痛，并伴有左少腹痛。血压：140/90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。
    西医诊断：腹泻，胃炎，胆囊炎，高血压病。
    处方：黄芪30克，苦参20克，炒白术15克，山药30克，茯苓30克，仙鹤草30克，生牡蛎30克，金樱子15克，高良姜5克，炙甘草15克。共7剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    益寿胶囊，2瓶，每天3次，每次4粒。
    清消合剂，7盒，每天3次，每次2支。
    二诊：大便基本成形，每天两次，有时质稀，有泡沫，矢气多，睡眠较前有明显改善。脉弦，舌质暗红，苔后部厚腻。按上方加骨碎补15克。共7剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    三诊：患者服用上药后大便每天1次~2次，有时不成形，无血和黏液，左下腹疼痛，自觉左下腹局部有时有硬块，有时消失，耳鸣，睡眠差，脉弦，舌质暗红，苔薄黄，舌苔后2/3厚腻。按首诊方加淫羊藿15克，川芎10克，钩藤30克（后下）。共7剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    四诊：大便每天1次，基本成形，睡眠转好，有时腹胀，耳鸣，足心出汗，阴囊出汗，左下肢（阳明经）疼痛明显减轻，饮食可，脉弦，舌质暗红，苔白厚但较前薄。按首诊方加蝉蜕15克，淫羊藿15克。共7剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    五诊：患者现精神状态见好，大便每天1次~2次，基本成形，无血和黏液，睡眠情况较前明显改善，已6周未服用安眠药，足心发热、出汗症状基本消失，但舌苔变化时轻时重，脉弦，舌质暗红，苔黄稍厚。按上方加补骨脂15克，川芎10克。共7剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    六诊：患者现大便成形，每天1次~3次，无血和黏液，左少腹疼痛，耳鸣不减，口苦、口干，饮水不少，口中乏味，脚部出汗，髋关节疼痛，脉弦，舌质暗红，苔黄稍薄。按首诊方加豨莶草20克，骨碎补15克，薏苡仁30克。共7剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    按语：中医学认为“腹泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使牌健胃和，则水谷腐化而为气血以行营卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能运化，乃至合污下降，而泄泻作矣。”
    生理状态下，胃主降，脾主升，脾胃健旺，则消化吸收功能正常。如果各种致病原因，导致脾胃功能失常，则发生腹泻。笔者认为腹泻的主要病变部位在于脾胃与大小肠，脾虚湿胜是导致该病发生的重要因素。外因与湿邪关系最大，湿邪侵入，损伤脾胃，运化失常，即所谓“湿胜则濡泄”。内因与脾虚关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。肝肾所引起的泄泻，也多在脾虚的基础上产生。脾虚失运，可造成湿盛，而湿盛又可影响脾的运化，故脾虚与湿盛是互相影响，互为因果的。治疗该病要辨证论治，随症加减。
案例二
    姜某，男，55岁。
    初诊：患者晨起腹痛腹泻伴胃部胀痛1年余。患者1年里晨起腹痛腹泻，便后痛减，每天2次~3次，大便稀溏，脉沉有力，舌质暗红，苔薄白。既往史：胆囊小息肉，慢性萎缩性胃炎。检查：上腹剑突下触痛。
    西医诊断：胆囊炎伴息肉，胃炎。
    处方：黄芪15克，白术炭30克，山药30克，茯苓30克，吴茱萸4克，木香10克，高良姜5克，蒲公英15克，金樱子15克，太子参30克，乌梅15克，陈皮15克，桂枝10克，炙甘草10克。共3剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    二诊：患者服药后腹不胀，晨起大便2次~3次，伴有腹痛，但疼痛明显较前减轻，食欲较差。上方基础上加砂仁10克，焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各10克。共5剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    三诊：病情稍好转，有时胃部上翻，腹痛，便后痛减，首诊方去吴茱萸，加柴胡15克，金钱草15克。共11剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    四诊：患者病情明显好转，大便成形，每天1次~2次，偶有腹痛。首诊方加焦三仙各15克，枸杞子15克。共5剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    五诊：病情基本痊愈，首诊方加僵蚕20克，高良姜6克，三棱10克，莪术10克，炒山楂15克，金钱草20克。共5剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    按语：泄泻基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝肾密切相关。患者泄泻日久，时值冬日，寒邪为甚，客于肠胃，故而腹痛，牵延于背，脉沉有力则见患者正气未虚，预后良好，辨证为脾肾阳虚。治当温阳健脾止泻，以四君子汤和四神丸加减。黄芪、白术、山药、茯苓、太子参等益气健脾；桂枝、吴茱萸、高良姜以温阳止泻；乌梅、金樱子酸敛收涩，配以行气之木香，共收温通之效，药到症轻，随症加减。
 （作者为全国名老中医）