□石景亮

   梁某，男，12岁。患儿于3月4日，以肾炎性肾病在某医院住院治疗，曾先后应用肾炎四味片、双嘧达莫、泼尼松等，因疗效不满意，遂求治于笔者所在医院。现患儿满月脸，胸闷纳呆，舌质暗苔腻，脉细满。每天仍坚持服泼尼松片6片。尿化验结果显示：蛋白（++++）；血液化验结果显示：胆固醇为9毫摩尔/升，血浆蛋白为48克/升，被确诊为肾病综合征。患儿属于因服用激素导致体内升降出入功能紊乱，气血痰湿瘀滞经隧。
    治宜：首先要清利湿邪，待痰湿祛，脉络通，升降条达后再议进补。
    处方：新加越鞠汤加味（经验方）。白术6克，生薏苡仁20克，制香附6克，郁金6克，栀子6克，天竺黄5克，连翘10克，赤小豆15克，蒲公英20克，茯苓6克，泽泻6克，白茅根30克，芦根30克。共6剂，水煎服，每天1剂。
    二诊：上方服6剂后，腻苔袪除，饮食正常。尿化验结果显示：蛋白（+++）。原方有效，按原方继续服用。
    三诊：饮食增加，但饭后腹胀，且腰酸乏力，脉细缓，舌质淡、苔薄。此为邪祛正衰、脾胃虚弱之象，可遣用补益之剂，然对儿童进补宜循序渐进，当先益气健脾，佐以渗湿。
    处方：玉屏风散加味。生黄芪10克，白术6克，防风6克，生山药20克，赤小豆30克，薏苡仁29克，茯苓6克，天竺黄6克，地龙20克，益母草20克，芡实20克，麦芽20克。水煎服，每天1剂。将泼尼松片减为每天5片。上方稍作加减，连续服32剂，病情明显好转，饮纳正常，尿化验结果显示：蛋白（++）。
    四诊：观察患儿体征体貌，虽属夏令，着衣较常人多，体温为36.1摄氏度，四肢欠温，活动稍多，则腰酸体困，舌质淡胖，脉细缓。患儿为脾肾阳虚，此为长期摄入外源性激素泼尼松，反馈性抑制肾上腺皮质功能所致。脉证合参，可应用补肾益脾方药。
    处方：玉屏风散加味。生黄芪20克，白术6克，防风6克，山药15克，莲子肉20克，荧实20克，覆盆子15克，枸杞子12克，地龙20克，益母草15克，制附片6克，陈皮6克。水煎服，每天1剂。将泼尼松减为每天4片。
    五诊：患儿症状稳固好转。尿化验结果显示：蛋白（+）。将泼尼松减为每天3片，并嘱咐患儿恶食生冷，活动量不可过度，同时在上方的基础上，辨证加入帮助袪除尿蛋白的药对，调整方药。
     处方：生黄芪20克，白术10克，防风6克，乌梅炭10克，冬虫夏草3克，芡实20克，莲子肉15克，赤小豆20克，益母草20克。上方略作加减，连续服42剂，病情趋愈。将泼尼松减至1片。
    六诊：患儿进行了全面的检查，尿化验结果显示：蛋白（±），血浆蛋白69克/升，舌质淡红、苔薄白，脉细缓，病愈。为巩固疗效，杜绝病情反复，采取益气固肾、佐以渗湿和胃之剂以善后，拟用巩固之方。
    处方：生黄芪20克，白术5克，防风6克，生山药15克，薏苡仁20克，白果6克，芡实20克，乌梅6克，莲子肉10克，连翘6克，赤小豆20克，郁金6克，麦芽20克。水煎服，每天1剂。
    连续服用60剂，撤用泼尼松。长期随访患儿，病情稳定未复发。
    按语：笔者认为，长期大剂量使用激素，致使人体阴阳失衡，升降功能失调，脏腑功能失司，气血痰湿热邪郁结体内，由此而造成清阳不升，浊阴不降，上下郁阻，中焦闭结，中土不化而出现胸膈痞闷，脘腹胀满，形体肥胖，体倦乏力等不适。有李东垣“脾胃为气机升降之枢”及朱丹溪“凡郁皆在中焦”之说，给予发越郁结，调理中焦，创制新加越鞠汤（苍术、茯苓、薏苡仁、香附、郁金、丹参、栀子、连翘、升麻、枳壳、神曲、生姜、大枣）。全方通过清热化瘀、调畅气机、健运中焦，而达到发越郁结之目的。笔者认为，激素类药物似纯阳之药，进入人体后，起到取代真阳的作用，使机体内部产生依赖性，故激素减量时，可出现脾肾阳虚。撤减激素汤（黄芪、白术、防风、山药、莲子肉、荧实、白果、乌梅、山茱萸、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、鹿茸、益母草）全方经合理配伍之后，可达到温壮肾气、培补脾土、敛精固精之功效，可焕发脾肾生发之气，增强脾肾功能，逐步袪除对激素的依赖，从而达到取代外源性激素之目的。患儿应用激素及免疫抑制剂治疗后，易致免疫功能低下，经常发生上呼吸道感染或慢性咽炎。笔者认为，此时如果坚持服用益气固表、培本固肾、渗湿和胃之剂，既可巩固疗效，又可防止复发。本此意而创用扶正御邪汤（黄芪、白术、防风、连翘、白茅根、玉米须、生薏苡仁、郁金、佩兰、山药、芡实、莲子肉、枳壳），诸药配伍，有益气固肾，渗湿和胃之功，达扶正御邪之效。该患儿，经过三步疗法应用，稳而有序，步步为营，不仅近期疗效显著，而且长期随访也疗效满意。
    笔者积累40余年临床经验，多种疾病从发越郁结着手，辨证精当，唯求实效，屡起痼疴顽疾。笔者不仅对肾病和肾病综合征蛋白尿积累了丰富的临床经验及有效治疗方法，还将其理论化后进行深入研究，从理法方药到系统临床观察形成一整套的治疗思想体系。除上述肾病之外，笔者还对急性肾衰、慢性肾衰、慢性肾病、肾输尿管结石、脾胃病、肝胆病、多种妇科疾病、三分法治疗外感及多种疑难杂病，都积累了丰富的治疗经验与理法方药，并取得了良好的临床疗效。
 （作者为全国名老中医）