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如何治疗膝关节化脓性关节炎 |
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□汪利合
化脓性细菌引起的关节内感染，称为化脓性关节炎，儿童较多见，有关文献报道2岁以下者占30%，常为败血症的并发症，也可因手术感染、关节外伤性感染等所致。关节内注射类固醇等药物时，无菌要求不严易发生感染。最常见感染进入关节腔的途径有：1.从干骺端的感染灶蔓延到骨髓进入关节腔。2.从附近软组织的感染灶蔓延至关节腔。3贯通伤感染直接进入关节腔。4.干骺端的感染灶循血液循环途径进入关节腔。
病 因
致病菌多为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠埃希菌等，血行感染多见，也可为开放性损伤、关节手术或关节穿刺继发感染或从周围软组织感染蔓延而来。
病理改变
化脓性关节炎病变的发展大致可分为3个阶段，是一个逐渐演变的过程，有时并无明确界限，有时某一阶段可独立存在。
1.浆液性渗出期：关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸润；关节腔内有浆液性渗出液，多呈淡黄色，液内有大量白细胞。在此阶段无关节软骨破坏，如治疗得当，渗出液可完全吸收，关节功能恢复正常。
2.浆液纤维蛋白性渗出期：炎症继续发展，渗出液增多，因细胞成分增加，关节液混浊黏稠，有脓细胞、革兰氏阳性球菌和纤维蛋白性渗出物。关节感染时，滑膜出现炎症反应，滑膜和血管对大分子蛋白的通透性显著增高。通过滑膜进入关节腔的血浆蛋白增加，关节内有纤维蛋白沉积，常附着在关节软骨表面，妨碍软骨内代谢产物的释出和滑液内营养物质的摄入，如不及时处理，关节软骨将失去润滑的表面，进而发生软骨面破坏。纤维蛋白还将形成关节内纤维性粘连，引起功能障碍。
3.脓性渗出期：渗出液转为脓性，脓液内含有大量细菌和脓细胞，关节液呈黄白色，死亡的多核粒细胞释放出蛋白分解酶，使关节软骨溶解，滑膜破坏，关节囊和周围软组织有蜂窝织炎改变。
病变严重者，虽经治疗得以控制炎症，但遗有严重关节活动障碍，甚至完全强直于非功能位。
临床表现
1.全身症状：急骤发病，有寒战、高热、全身不适等菌血症表现。白细胞计数增高，血培养可为阳性。
2.局部表现：受累关节剧痛，并可有红肿、热和压痛。由于肌肉痉挛，关节常处于屈曲畸形位，久之可发生关节挛缩，甚至有半脱位或脱位。
辅助检查
X射线检查：早期见关节肿胀、积液，关节间隙增宽。以后关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期有增生和硬化。关节间隙消失，发生纤维性或骨性强直，有时可见骨酯滑脱或病理性关节脱位。
CT、MRI（磁共振成像）及超声检查：对于及早发现关节腔渗液较之X线检查更为敏感。
关节穿刺：关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要依据。依据病变不同阶段，关节液可为浆液性、黏稠混浊或脓性，白细胞计数若超过5×109/升，中性多形核白细胞占90%，即使涂片未找到细菌，或穿刺液培养为阴性，也应高度怀疑化脓性关节炎。若涂片检查可发现大量白细胞、脓细胞和细菌，即可确诊，细菌培养可鉴别菌种以便选择敏感的抗生素。
诊 断
早期根据全身、局部症状和体征，结合上述检查，一般可以做出化脓性关节炎的诊断。
鉴别诊断
某些病例要与风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎和关节结核进行鉴别。
风湿性关节炎：常为多关节游走性肿痛，关节积液内无脓细胞，无细菌，血清抗链球菌溶血素“O”试验常为阳性。
类风湿关节炎：常为多关节发病，手足小关节受累。关节肿胀，不红。患病时间较长者，可有关节畸形和功能障碍。类风湿因子试验常为阳性。
创伤性关节炎：年龄多较大，可有创伤史，发展缓慢，负重或活动多时疼痛加重，可有积液，关节活动有响声，休息后缓解，一般无剧烈疼痛。骨端骨质增生。多发于负重关节，如膝关节和髋关节。
关节结核：起病缓慢，常有低热、盗汗和面颊潮红等全身症状。关节局部肿胀，疼痛，活动受限，无急性炎症症状。早期 射线片可无明显改变，以后有骨质疏松、关节间隙变窄，并有骨质破坏，但少有新骨形成。必要时与健侧对比。
治 疗
原则是早期诊断，及时正确处理，保全生命，尽量保留关节功能。
全身治疗：包括全身支持疗法及选用对致病菌敏感的抗生素，5岁以下儿童多选用对抗金黄色葡萄球菌、链球菌及流感嗜血杆菌的抗生素，如头孢氨唑或头孢唑肟具有良好的灭菌效果。对于植入人工关节导致化脓性关节炎的成年患者多采用万古霉素和庆大霉素联合用药。一般先静脉用药，待感染控制后，再改为口服。用药期限通常为2周~3周。在用药期间应监测血清的药物浓度，使其保持在高于抗微生物浓度8倍以上，以保证满意的灭菌效果。
急性期局部治疗：1.早期制动于功能位置及适当活动保持关节活动度。应用石膏、夹板或牵引等限制患肢活动，可防止感染扩散，减轻肌肉痉挛及疼痛，防止畸形及病理性脱位，减轻对关节软骨面的压力及软骨破坏。一旦急性炎症消退或伤口愈合，即开始关节的自动及轻度的被动活动，以恢复关节的活动度。后期X线片显示关节软骨面已有破坏及骨质增生，关节强直已不可避免时，应保持患肢于功能位，使其强直于功能位。
2.关节穿刺及冲洗。关节穿刺除用于诊断外，也是重要的治疗措施。其目的为吸出关节渗出液，及时冲洗出纤维蛋白和白细胞释出的溶酶体等有害物质，避免对关节软骨造成不可逆的损害，局部注入抗生素。如膝关节可同时用2个粗针头，从髌骨内上和外上向关节腔穿刺。从一侧注入注射用生理盐水，由另一侧针头流出，反复冲洗直至流出液变清亮，然后注入选用的抗生素。1天~2天1次，直至关节液变清、培养阴性、症状及体征消失。此法对有浆液性或浆液纤维蛋白性关节液者有效，如治疗及时得当，关节活动度可完全恢复正常。选用抗生素应根据第一次关节穿刺液培养出的致病菌和药物敏感试验的结果。在未得到明确结果之前，使用青霉素、链霉素、庆大霉素和卡那霉素等，亦可用套管针做关节穿刺。套管针进入关节腔后拔出针芯，经套管插入一根直径约3毫米的塑料管或硅胶管，然后抽出套管，用丝线将塑料管或硅胶管缝扎固定于穿刺孔皮缘。
一根管作为滴入管，每天滴入抗生素液或注射用生理盐水2000毫升~3000毫升；另一根管用负压吸出，连接于持续吸引装置。连续冲洗吸引还可使关节腔保持一定的液体充盈，避免关节粘连。
3.关节切开引流术。经上述治疗后，全身和局部情况如仍不见好转，或关节液已成为稠厚的脓液，应及时切开引流。在膝关节，可于髌骨及髌韧带两侧1厘米处各做长约4厘米的弧形切口，切开皮肤、筋膜、关节囊及滑膜进入关节腔。用大量注射生理盐水冲洗，去除脓液、纤维块和坏死脱落组织，注入抗生素，用肠线将滑膜和皮肤边缘两侧各缝合3针~4针。关节内不放引流，伤口用抗菌药物滴注引流或进行局部湿敷。大多可保持关节良好活动度。
早期积极和正确的治疗，是避免肢体功能障碍的关键。关节内抗生素要达到有效浓度，应清除关节内脓性分泌物。有人认为在全身大量应用抗生素期间，病变关节内抗生素浓度可达到或高于关节内注射抗生素的浓度，故主张不做关节内注射，避免药物引起顽固性滑膜炎或造成关节软骨破坏。总之，对化脓性关节炎的治疗，首先应尽快明确诊断，及时正确处理，特别是尽快大剂量使用有效抗生素。对于就诊时已处于不同炎症阶段的患者，须根据具体情况，进行必要的关节穿刺、冲洗或切开引流。如处理得当，均可获得满意疗效。
恢复期治疗：1.有控制地活动关节及锻炼功能。局部炎症消退后，及早开始肌肉收缩锻炼，如无不良反应，即可开始自动运动，以防止关节粘连，有助于关节功能恢复。但须注意局部炎症情况，活动不能过早过于频繁，以免炎症扩散或复发。
2.牵引。关节已有畸形时，应用牵引逐步矫正。不宜采用粗暴手法，以免引起炎症复发或其他并发症，如病理性骨折等。
3.后遗症治疗。严重的化脓性关节炎，如在治疗过程中未采取有效的预防畸形措施，治愈后常后遗畸形。严重畸形有明显功能障碍者，须进行手术治疗。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）
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