诊治一名间叶性软骨肉瘤患者的体会

□符丽洋  韩 倩  文/图

2020年8月，一名38岁、脑瘤术后拟行放疗的女性患者来到河南省人民医院。
    患者2020年7月因前额部持续性胀痛伴加重，自行口服止痛药效果欠佳就诊于当地医院。颅脑CT检查结果提示：右额叶占位性病变。医生考虑脑膜瘤，建议进行手术治疗。后来，患者就诊于某三甲医院，进行头颅MRI（磁共振）检查，结果提示：T1呈混杂等低信号，T2呈混杂等高信号，FLAIR（磁共振成像液体衰减反转恢复序列）呈混杂等高信号，DWI（弥散成像序列）呈低、等稍高信号，ADC（表观弥散系数）呈高、等低信号。
    为患者注射钆喷酸葡胺后进行扫描，可见明显不均匀强化。MRI检查结果提示：右侧额部占位性病变，考虑脑膜瘤可能性大，孤立性纤维瘤及其他病变不除外。
    患者2020年7月31日在河南省人民医院全麻下进行“右额叶肿瘤切除术”。
    术后病理检查结果提示：（右额叶）恶性肿瘤，考虑间叶性软骨肉瘤（图1），建议省级专家会诊。免疫检查结果提示：CD56（NK细胞，+），CD99（兔白细胞分化抗原，+），CK（AE1/AE3）（-），Desmin（结蛋白，－)，EMA(上皮细胞膜抗原，-)，GFAP（神经胶质酸性蛋白，-），Ki67（热点区约30%+），Myogenin（肌细胞生成素，-），Olig-2（+），S-100（-），STAT6（人信号传导转录启动因子6，-），SYN（突触素，-），Vimentin（波形蛋白，-），SMA（平滑肌肌动蛋白，-）。在低倍放大镜下，可见病理切片由大的未分化小细胞、小且圆形或短的梭形细胞和小细胞质组成。细胞核呈圆形或卵形，染色较深，核仁不明显，中间可见少量透明软骨的小岛，软骨分化相对成熟（图1右）。
    2020年8月19日，对这个病例，相关专家会诊后报告如下：（右额叶）恶性肿瘤，符合间叶性软骨肉瘤的诊断。
    术后，患者的头颅磁共振（3.0T）检查结果提示：与2020年8月27日所拍的片子对比，术区出血灶较前吸收减少；额窦病灶缩小。患者进行了3个周期的化疗。
    术后患者间断性头痛，并伴有双侧眼周肿胀。患者进行头颅3.0T磁共振平扫+增强，结果提示：右额叶见斑片状短T1、长T2信号影，FLAIR呈高信号，DWI呈高信号，增强扫描可见局部轻微强化，周边可见水肿带环绕，右侧脑室前角稍受压，中线结构居中。
    接诊患者后，我们认为对该患者的诊断有疑点：
    1.中枢神经系统缺乏间叶组织，软骨肉瘤的诊断是否成立。
    2.术后患者肿瘤占位解除，但患者仍间断性头痛，双侧眼周肿胀，仅用术后改变来解释是否合理？是否存在残余肿瘤？
    于是，我们再次阅读患者术前、术后的头颅MRI片，发现患者存在额窦病变，并且在术前、术后MRI影像中未见明显变化。
    我们请河南省人民医院健康管理中心的影像专家李永丽会诊。李永丽也认为患者额窦病变与颅内部分影像表现一致，应考虑手术残留病变。但是，软骨肉瘤恶性程度低，对放化疗敏感性低。目前，患者症状明显、残留病灶存在，不同意再次手术，无放疗禁忌证，于2020年9月7日进行放射治疗。
    我们给予处方剂量额窦病变PGTV（原发肿瘤计划肿瘤靶区）：64Gy（辐射计量单位），PTV1（预防区计划靶区1）：60Gy，PTV2（预防区计划靶区2）：54Gy（图3），共30次，每周5次；患者在放疗过程中耐受性可，前额疼痛、肿胀症状明显缓解后出院；放疗结束后，多次进行药物治疗。术后1年病情无明显进展。目前，术后放疗和化疗的过程已完成，患者无不适，耐受性尚可，定期复查。患者仍在随访观察中，一般情况好，前额肿胀、疼痛等症状消失，影像检查结果提示：病灶无进展。
    软骨肉瘤是骨肿瘤中常见的恶性肿瘤，是由染色体异常引起的软骨组织疾病。迄今为止，颅内软骨肉瘤的起源仍不清楚。颅内间叶性软骨肉瘤是一种罕见的中枢神经系统恶性肿瘤，通常发生于年轻人，约占颅内肿瘤的0.15%。原发性颅内软骨肉瘤绝大多数起源于颅底，预后较差，局部复发的可能性较高。有报道说，与手术结合术后辅助放疗相比，单纯手术似乎是无效的治疗策略。因此，手术结合术后放疗，患者可获得最佳的生存时间。相关研究发现，仅接受手术治疗的软骨肉瘤患者的5年死亡率为26％，而实施术后辅助放疗则使死亡率大幅降低至4％。
    近期，许多研究指出，精细的手术切除加上术后放疗，可为这些患者提供最佳的长期预后。相关专家在2002年开展的研究发现，术后放疗可能对这些患者有益。而一项关于此类问题的研究，在2007年也明确指出，放疗是治疗软骨肉瘤的重要辅助疗法。我们为该患者选择术后辅助放疗，使患者1年来保持较高的生活质量，未再出现前额胀痛症状，影像评估稳定。
 （作者供职于河南省人民医院）