浅析“上病下取”的临证思路
□王新志

   笔者从事中医脑病临床、教学、科研工作40余年，对缺血性中风、出血性中风、不寐、郁证等脑部疾病有着丰富的诊疗经验。在诊断疾病方面，笔者注重问诊、腹诊在辨别疾病中的作用；在中国工程院院士王永炎的影响下，在治疗上逐步形成了“上病下取”“脑病‘胃’治”的诊疗思维；对眩晕的认识重视“郁”，治疗侧重于调肝；提出“躯体情志病”概念，丰富了情志疾病理论及治疗方法；善于运用动物药治病，提出“有情之品疗有情之身”的诊疗思路。

注重整体观念与辨证论治

　　  笔者在诊治疾病过程中，以“天人相应”的整体观念审视疾病的发生发展，因时、因地、因人制宜，辨证论治；注重生理病理之整体观，重视脏腑生理功能的相互影响和制约、病理状态的相互传变和转化；重视正气与邪气的虚实，正邪相搏胜负决定发病与否及疾病的消长进退。
    在此基础上，笔者时常以西医辨病、中医辨证、以病为经、以证为纬、方由证立，形成病证结合、方证相应的诊疗特点。现代医学的影像学、生化检验等检查结果是中医四诊辨证的有益补充，以中医宏观辨证及现代科学技术的微观辨证辨别疾病，符合中医的发展趋势，体现了中西医互参、扬长避短、优而择之的观点。

四诊之中以腹诊、问诊为要

　　  腹诊是中医诊断疾病的方法之一，不可拘泥于前贤“急者看脉，缓则查腹”的诊治原则，笔者认为疾病的诊治过程必须重视腹诊，规范腹诊部位区域的划分原则，有利于对腹部症状表现部位的描述和内部脏腑病变的判断。
　　  以中风为例，有外风和内风之分，外风因感受外邪（风邪）所致，在《伤寒论》中称中风（亦称桂枝汤证）；内风属于内伤病证，又称脑卒中、卒中等。现在，人们一般称中风，多指内伤病证的类中风，多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑部所致。中风是以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语、口舌歪斜、一侧麻木等为主要表现的脑部疾病。中风具有起病急、变化快的特点。
    急性期患者大多腹部胀满，按之状若条索样，舌苔黄腻或燥，大便秘结等多为痰热腑实证。腹部自觉胀满，按之柔软者，多偏于肝阳上亢；腹部拒按、按之温热者，自觉腹部灼热，多为肝火上炎证等。
　  　治病首先调理脾胃，中医临证问诊时特别注意询问患者的饮食情况，比如从食欲、食量、口味等了解脾胃的寒热虛实状态。患者的大便通畅与否与病情的发展、预后密切相关，故问诊时还要重视询问患者的大便情况。

“上病下取”“脑病‘胃’治”

　　  笔者早年跟师于中国工程院院士王永炎，在其学术思想启发下，在临证时常通过治疗胃、脾、肠达到治疗脑病的目的，而胃、脾、肠又以胃为根本，故提出包括胃、脾、肠，但以胃为重的“胃”概念。在此基础上，笔者结合老年患者多以腑病为根本，逐渐形成了“脑病‘胃’治”的理论体系，具体治疗需要根据病情调胃、理脾、和肠等各有侧重。
　　  对于中风急性期，肺失宣肃、腑气不降、窍闭神逆、神不导气为关键，要注重通腑化痰，根据不同患者的体质，总结出通腑化痰调气机等通腑法则，完善了通腑法的应用体系，并研制出“中风星蒌通腑胶囊”，获批国家重大科技专项研究项目，获得多个科技成果奖。

“无郁不作眩，治晕需调肝”

　　  在古代医家“无风、无痰、无虚不作眩”理论的基础上，笔者认为，郁证与眩晕在病理上有一定的相关性。首先，因郁致痰而作眩，郁的病机为气血津液运化失常，肝失调达，津液运行不畅，停聚于脏腑、经络，凝聚为痰，浊痰上犯清阳之位，则作眩。治疗时，首先应注重“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液随气而顺矣”的治病法则，处方常以理气为主，比如以二陈汤为基础方，加上香附、柴胡、胆南星之品。其次，因郁致虚而作眩，郁证的病程相对较长，长期正邪交争，耗伤正气，导致久病多虚，“虚”可分为气血亏虚和肾精不足两个方面。郁证引起的眩晕，皆有情志不畅之病因，治疗上应遵循“无郁不作眩，治晕需调肝”的原则，以小柴胡汤、半夏厚朴汤等经方灵活化裁。

丰富情志病理及治疗方法

　　  郁证基本病机为情志不遂导致的肝郁气滞，因肝素有调达之性，情志不遂，导致肝疏泄失常，气机紊乱，肝气郁结，随着病情发展，可由肝影响至脾、肺、心、肾，正所谓“五脏皆可致郁”，进而以脏腑辨证为基础，将郁证总结为肝期、肝脾期、心肝期、肝肾期，共四期六型。对该病的治疗，肝期治宜疏肝行气，肝脾期治宜疏肝行气、理脾建中，心肝期治宜清肝泻火、滋养心血，肝肾期治宜补阴助阳、兼以疏肝，并以甘麦大枣汤及百合的使用贯穿始终，以养心安神，甘草还能治疗诸虚、和解诸药，而《本草再新》中记载小麦有“养心，益肾，和血，健脾”的功效，适用于郁证4个不同阶段。同时，在用百合清心、安神的基础上，还可滋养素体之阴，可防治阴血暗耗。

有情之品疗有情之身

　　  动物药“有血、有肉、有骨、有髓”，并且“有情”，类似于人体的脏腑结构组织，是中医药膳、食疗之宝贵之品，其中成分更容易被人体吸收，从而充养人体五脏之亏损，故称其为“血肉有情之品”。
　　  从“取象比类”的角度来分析，基于“天、地、水”三部分类法，对动物药进行分类选用。脑部系统疾病大多病势缠绵，病程冗长，是瘀血、痰浊滞留脑部经络所致。治疗脑部系统疾病时，笔者时常根据患者的具体病证酌选1味～2味有情之品加入处方中，时常能够获得事半功倍之功效，常用药物有全蝎、蜈蚣、僵蚕、乌梢蛇等。在此基础上，通过临床大量、长期实践，笔者带领团队创制出的“中风七虫益髓胶囊”，获批院内制剂，在临床上得到广泛推广与应用。
    （作者为河南中医药大学第一附属医院脑病医院院长）