□王玉玲 李鹏辉 张梦仙 杜亭亭

   在疫情防控期间，我国在救治感染者的工作中，始终坚持“中西医并重、中西医结合、中西药并用”的原则，充分发挥中医药的独特优势和作用，使中医药在新冠病毒感染防治方面均发挥了重要作用。
    其间，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师李郑生在临证时，坚持运用中医药辨证用药，诊治了诸多感染新冠病毒的患者，对于感染者初期出现的高热、肌肉酸痛、乏力、咳嗽等症状，以及感染后期出现的乏力、头晕、咳嗽、食欲不振、恶心、呕吐、低热等症状，进行逐一诊治，并且取得了满意效果，也积累了丰富的诊治经验。笔者现将李郑生老师对新冠病毒感染的病因病机的认识及治疗体会进行了分析、整理，仅供同道参考与探讨。

对病因病机的认识
    新冠病毒感染是传染性很强的外感疾病，属于中医“疫”病范畴，病因为感受疫戾之气，时常涉及六淫中的“风”“寒”“热”“湿”等邪气，综合各地新冠病毒感染者出现的症状及诸多医家的诊治经验来看，湿邪贯穿疾病的始终，病机关键为“疫毒外侵”“损伤正气”。针对河南省新冠病毒感染者的情况来看，病机演变过程为：风寒湿邪侵袭肌表导致恶寒发热、周身酸疼、乏力等症状。然而，因中原地区冬季天气干燥（家中采取暖气或者空调等取暖措施），以及患者既往属于脾虚肝旺或者湿热素盛的体质，或者患者在起病初期服用布洛芬等解热镇痛药物，导致过度发汗，致使津亏热结等原因，最终形成“寒包火”的情况。患者具体可见咽干咽痛、咳嗽（干咳或者咯吐黄痰）、胸闷气喘、舌苔白腻、寸脉浮紧或数等症状，总体病情较轻，危重者占少数，且以老年人居多。但“风、寒、热、湿”等邪气存在偏重程度不同，故临床上应充分发挥“三因制宜”、辨证论治的原则，采用“一人一策”的方法，可扶正祛邪。
    李郑生老师根据临床上患者的具体病情，主要将该病分为三期：发热期、咳嗽期、康复期。不同时期的用药偏重不同，并结合患者的具体舌脉症状等进行辨证论治，充分发挥了中医药的优势和特色。
    发热期  发热期的主要症状为高热、恶寒或不恶寒、无汗、头痛、周身酸痛、乏力等症状，辨证为外感风寒（湿），卫阳郁遏证，以疏风散寒、温清并用为治法，方药以柴葛解肌汤合银翘散加减。具体方药如：柴胡10克，前胡10克，炒黄芩10克，葛根15克，荆芥10克，炒牛蒡子10克，紫苏叶10克，金银花10克，连翘10克，桔梗10克，炒杏仁10克，薄荷8克，白芷10克，浙贝母10克，蜜枇杷叶10克，盐知母12克，陈皮10克，藿香10克，砂仁8克，甘草3克。以生姜3片作为药引。
    该方以白芷、柴胡为君药，能够温清并用、疏风散寒、解肌退热。同时，白芷能止诸痛，可缓解头痛、身痛等。以紫苏叶、荆芥为臣药，能够辛温解表，同时配合金银花、连翘、黄芩，辅助君药解表，既能清热解毒，又可预防病邪入里化热。柴胡、黄芩又为小柴胡汤的组成药，可和解少阳，解表退热；疫戾之气多从口鼻而入，侵犯喉咙及肺，引起咳嗽、咽痛等症状，故加牛蒡子以清利咽喉，前胡、桔梗、杏仁、浙贝母、知母、枇杷叶等以宣降肺气，抵御外邪；对于一部分患者兼有“湿邪”致病，常有肌肉酸痛、恶心、食欲减退等症状，应用藿香以芳香化湿，和胃止呕，陈皮、砂仁可运化中焦，扶助正气，使邪外出。其间，若肺热炽盛，呼吸急促、咳喘痰多、高热不退，可加生石膏20克～30克；若身痛明显，可加羌活10克、川芎10克。
    该方以生姜为药引，能协助发散风寒，同时和胃止呕，以上均为佐药。甘草可调和诸药而为使药。此方温清并用，表里同治，知常达变，充分体现了辨证论治的中医思维。
    咳嗽期  咳嗽期症状主要表现为干咳，咯吐少量黄痰，遇到刺激性气味，咳嗽症状明显，甚至干呕，咽腔充血，扁桃体肿大或者咯吐黄痰，胸闷气喘等。临证时，以刺激性干咳者多见，主要考虑是邪气从口鼻入肺，高热伤及津液，再加上天气干燥等所导致，辨证为肺气阴两伤，失其肃降。处方以沙参麦冬汤加减，具体药物如：炒白术10克，茯苓10克，橘红10克，姜半夏8克，前胡10克，炒黄芩10克，炒紫苏子10克，桔梗10克，炒杏仁10克，炒枳壳10克，浙贝母10克，炒牛蒡子10克，麦冬15克，盐知母12克，白芷10克，辛夷10克，薄荷8克，荆芥10克，蜜枇杷叶10克，北沙参15克，砂仁8克，甘草3克。
    方中以沙参、麦冬为君药，可滋养肺胃之阴，生津润燥，缓解肺阴亏虚之象；桔梗苦辛微温，可宣通肺气；前胡能降气化痰，散风清热；紫苏子、杏仁、浙贝母可以降气止咳化痰，上药同用以纠肺失宣肃。炒白术、茯苓、橘红、半夏以补脾益肺，培土生金，知母与浙贝母合用可止咳，又有助沙参、麦冬养阴清热润燥之功效；枇杷叶不仅可降肺气，还可降胃气，改善恶心欲呕等胃气上逆的不适症状，以上共为臣药；黄芩、荆芥可祛未尽之邪，同时可退低热；白芷、辛夷、薄荷合用可清利头目，通鼻窍；枳壳、砂仁可行气醒脾，顾护正气，共为佐药。甘草调和诸药而为使药。其间，若咯吐黄痰，咳嗽时伴有胸痛现象，可加鱼腥草15克以清泻肺热；若咯吐白色泡沫痰，可去白芷、辛夷、薄荷，加干姜5克、细辛3克以温肺化饮，取小青龙汤之义；若伴有胸闷现象者，可去枇杷叶，加瓜蒌15克以清热化痰、宽胸理气。
    康复期  康复期主要症状表现为肺脾气虚之畏风、自汗、乏力、食欲下降、嗅觉减退等症状；脾虚湿盛之食欲不振、味觉减退、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状；脾虚肝郁之情绪异常、急躁易怒、心烦失眠、头晕、乏力，甚至心慌、胸闷、多汗、低热等。同时，中医的治未病思想，为新冠病毒感染者的康复期治疗提供了理论指导，其中“瘥后防复”是指疾病初愈，正气尚虚，身体功能还没有完全恢复之时，做好疾病后期的治疗与调理，巩固疗效，注意调摄，以防止疾病复发。
    1.肺脾气虚。治宜健脾益肺、培土生金，方药以玉屏风散合香砂六君子汤加减，具体药物组成如下：黄芪10克，防风6克，炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏8克，木香6克，砂仁8克，姜厚朴10克，炒枳壳10克，郁金10克，乌药10克，盐知母12克，焦三仙各12克，甘草3克。
    其中，玉屏风散可益气固表，香砂六君子汤能健脾益气，厚朴、枳壳可通畅肠腑，郁金、乌药能梳理气机，知母可润燥，防止诸药过燥化热，伤及阴液，焦三仙可健脾和胃，甘草能调和诸药。以上诸药合用，可起到脾肺之气得补、正气得充的功效。
    2.脾虚湿盛。治宜健脾和胃，祛湿止泻，方以平胃散和参苓白术散加减。具体方药如下：炒苍术10克，姜厚朴10克，陈皮10克，炒白术10克，茯苓15克，炒白扁豆10克，炒山药15克，砂仁10克，炒薏苡仁30克，炒芡实15克，木香6克，郁金10克，乌药10克，炒山楂12克，炒神曲12克，炒麦芽12克，甘草3克。
    方以平胃散为主，可以健脾燥湿；用参苓白术散加减以健脾渗湿止泻，郁金、乌药可理气，气行则湿化，焦三仙可和胃健脾，并且炒神曲可改善大便溏泄之症状。
    3.脾虚肝郁。治宜疏肝健脾、理气和胃，方以香砂六君子汤加减。具体药物如：炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏8克，木香6克，砂仁8克，姜厚朴10克，炒枳壳10克，郁金10克，乌药10克，盐知母12克，莱菔根15克，炒鸡内金15克，甘草3克。
    本方以香砂六君子汤为底方以健脾理气，厚朴、枳壳、莱菔根、鸡内金以和胃通腑，郁金、乌药、木香以梳理肝脾之气，知母可防诸药辛温过燥之性，甘草可调和诸药。若肝郁化火者，可增加柴胡、炒黄芩以清肝热；上扰心神所致心烦失眠、急躁易怒者，可酌情加合欢皮、灯心草、炒栀子、莲子心等药物，以疏肝解郁、清心安神，必要时可加煅龙骨、琥珀等安神之品。
辨治外感疾病应顾护脾胃
    李郑生老师在辨治外感疾病时，时刻重视顾护脾胃之气。金代著名医家李东垣曰：“内伤脾胃，百病乃生。”脾胃为后天之本，仓廪之官，居中央，灌四旁。《黄帝内经》记载：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”这说明脾胃可运化水谷精微，只有气血充足，才能正气充盛，使人体不受外邪侵袭。对此，李郑生老师运用此法则，在中医药治疗外感病证时，尤其在辨证论治主要症状时，亦时刻兼顾中焦脾胃，促使病后亦能快速恢复体力，防止传变。另外，上述方药在临证时不应该过于拘泥，需要根据患者的具体症状等，灵活辨证用药，适时调整药物剂量及药物组成，最终可获得治愈之功。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院；本文由第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师李郑生指导）