□李鲤

案例一：益气和中、滋养胃络、疏肝补肾法治疗胃痞

马某，男性，48岁。
  初诊 患者胃胀1年有余，近15天症状加重而就诊。患者素体瘦弱，有心律不齐病史，常有心慌、头晕等不适。近15天，患者因饮食不节引发腹胀、呃逆，伴口干、口臭，咽部有痰，食量一般，夜晚睡眠差，入睡困难，睡眠时间3小时~4小时，白天乏力，肠鸣，大小便正常。患者现在体形瘦，面色暗淡，舌质暗红、苔厚腻偏黄，脉弦数。消化道内镜检查结果显示：中下段食管黏膜粗糙，血管纹理不清晰，胃窦黏膜光滑、反光增强、红白相间，以白为主呈花斑样改变。患者被诊断为慢性食管炎、慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎。病理诊断为胃窦后璧慢性萎缩性胃炎。患者服用西药治疗，效果欠佳，特来笔者所在处就诊。
  诊断 胃痞（肝胃瘀热，胃络瘀阻）。
  辨证 肝胃郁热，患者多为土虚木乘之变，常因情志因素导致肝气瘀结，肝郁日久可化火生热、邪热犯胃，导致肝胃瘀热，气滞日久则血瘀，致使胃络失养而患病。
  治则 和中健脾、益气养阴、理气散滞、疏肝利胆、滋养胃络兼以补肾。
  处方 保和丸、生脉散化裁。陈皮12克，竹茹15克，炒莱菔子10克，焦山楂15克，焦建曲I5克，连翘12克，太子参15克，麦冬15克，五味子15克，石斛15克，北沙参10克，当归15克，丹参20克，赤芍15克，枸杞子20克，山茱萸20克，青皮20克，郁金20克，黄芩15克，甘草10克，生姜3片，大枣5枚。共20剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。笔者嘱咐患者忌食生冷、辛辣、油腻之品，不能过度劳累。
  二诊 患者胃胀减轻，咽部有异物感，偶尔泛酸，口干不欲饮，夜卧肠鸣，头晕，心慌，全身乏力，饮食尚可，失眠、多梦，大小便正常，舌质暗红、苔黄腻，脉弦细数。在原方基础上加煅瓦楞子20克，继续服用15剂。
  三诊 患者服药近50剂，现在精神状态转好，体力增加，胃胀减轻，痰阻和呃逆消失，睡眠时间增加，有头晕，但视物不晃动，凌晨5时有泛酸现象，舌质淡红、苔白，脉沉滑。
  处方 陈皮15克，竹茹12克，半夏12克，茯苓30克，炒莱菔子12克，焦山楂15克，焦建曲15克，连翘12克，太子参15克，麦冬15克，五味子15克，枸杞子20克，石斛15克，木香12克，炒枳壳12克，炒鸡内金20克，丹参20克，北沙参12克，赤芍20克，当归15克，山茱萸20克，青皮20克，郁金20克，黄芩15克，甘草10克，生姜3片，大枣5枚。共20剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
  四诊 患者胃胀发作基本消失，食管异物感、反酸、痰阻消失，无头晕，舌苔薄白，脉沉弦。
  处方 陈皮15克，半夏10克，茯苓30克，炒莱菔子10克，焦山楂15克，焦建曲15克，连翘10克，炒枳壳12克，厚朴12克，麦冬12克，北沙参15克，枸杞子20克，山茱萸20克，当归15克，赤芍15克，甘草10克，生姜3片，大枣5枚。共7剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
  按语 该患者为肝胃瘀热，胃阴不足，瘀阻胃络型胃痞。肝瘀气结，瘀而化热，乘脾犯胃致使胃失和降，脾失健运，胃阴被耗，胃络失养，又胃为燥土，喜润恶燥，得阴始安。方用生脉散（太子参方）可补脾胃之气，益气生津；麦冬，养胃阴；脾为肾之主，胃为肾之关，以五味子、枸杞子、山茱萸滋肾阴强脾胃，以制久病由脾及肾，致肾阴不足，水不涵木，亦横逆犯胃致使肝胃不和；青皮、郁金、枸杞子，以疏肝木、滋肾水、强脾胃，以制肝木横逆；通则不痛，气血壅滞则胃胀，因胃为多气多血之腑，血瘀则胃黏膜失其濡养，胃络受损，故加当归、赤芍、丹参，补血活血以养胃络；青皮、黄芩、郁金疏肝利胆，可助脾胃运化；保和丸健脾助运，调畅气机、升清降浊，疗效显著。

案例二：和中健脾、升提宗气、益气生脉治疗胃缓

袁某，男性，21岁。
初诊 患者饮食较少，食用油腻食物不易消化，伴四肢乏力，心慌8年有余。8年来，患者由于在外地打工，饮食及生活不规律导致食量减少和食用油腻食物后不易消化，体形瘦，大便干（7天1次），小便正常，睡眠差，多梦，身困乏力，四肢倦怠，恶心乏力，偶有心慌气短。彩色多普勒检查结果显示：肝、胆、脾、胰脏器无异常，肝功能（-），肝炎系列无异常，心肌酶谱（-）。心电图检查结果显示：窦性心动过缓，伴窦性心律，平均心率为47次/分。食管、胃、十二指肠钡餐透视检查结果显示：胃下垂，胃小弯，切迹低于髂嵴连线水平7厘米，被诊断为胃下垂（无力型）。患者体形瘦高，舌质淡红、舌苔白厚，脉沉细弦。
  诊断 胃缓、心悸，胃下垂（无力型）、窦性心动过缓。
  辨证 因患者常年在外务工，饮食起居不规律，又因劳累导致脾胃运化功能失常，引发气血亏虚证。因胃为五脏六腑之海，人体营养来源，皆赖于胃之受纳，故《黄帝内经》中记载：“胃者，五脏六腑之海也。”脾失健运，气血乏源，中气亏虚，无力升提，脏器下垂，发为胃缓。再者，气为血之帅，血为气之母，气为阳，是动力，故气为血之帅；血为阴，是物质基础，因此认为血为气之母。心在体为脉，血在脉中行，因此血行速度与心密切相关，心健则脉律齐，心伤则脉律失常。该患者为心慌、气短、周身倦怠，皆因心之气、阴、阳不足，挟肾阳不足，且心阳源于肾阳。因肺主气，为宗气形成之地，宗气为诸气之纲领，宗气亏虚则不能贯心脉、走息道以行呼吸，故发病。《华氏中藏经》有记载：“胃者，人之根本，胃气壮，五脏六腑皆壮”笔者运用保和丸化裁健脾助运，以助气血阴阳的生化，达到权衡五脏、标本兼治的目的。
  治则 和中健脾、生化气血、升提宗气、益气生脉、佐以温肾阳。
  处方 方用保和丸、生脉散化裁。陈皮10克，半夏10克，茯苓30克，炒莱菔子10克，焦山楂15克，焦建曲10克，连翘10克，当归15克，黄芪20克，炒枳壳15克，炒白术15克，太子参25克，麦冬15克，五味子15克，丹参20克，川芎12克，鸡内金20克，麦芽20克，甘草10克，生姜3片，大枣5枚。共24剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。搭配服用参琥胶囊，6粒，每天分3次服用；口服心宝丸，每次2丸，每天3次。
  二诊 患者体力增加，食量增加，精神振作，右下肢乏力，睡眠浅、易醒，小便正常，舌质淡红、苔薄白，脉缓。心电图检查结果显示：心率为58次/分，测血压110/80毫米汞柱。守上方，枳壳用量增至20克，太子参用量增至30克，枸杞子20克。共30剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服，搭配服用参琥胶囊。
  三诊 患者心慌发作基本消失，体力增加，体质增加，面部转润泽，唯右下肢膝关节遇寒冷不适，舌质淡红、苔白，脉沉缓有力。守上方将枳壳用至增至25克。共40剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服，搭配服用参琥胶囊。
  按语 胃缓多由脾胃亏虚，中气不足，无力升举，脏器下垂，运用寓补于消法，功在和中健脾助运，使气血生化有源。方中保和丸，健脾和胃、生化气血；生脉散，既可补心气、滋心阴使心脉得养，又可补肺气以充养宗气；当归补血汤，补气生血；川芎，通心络；巴戟天、仙茅、枸杞子，补肾阳资心阳；枳壳、白术升提中气以充养宗气，诸药为用，补而不滞，消不伤正，促进药物发挥最佳效果。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）