□朱光

   结是人体内本该流动的物质却处于停聚的状态。它可以作为独立诊断的依据，反映病变的结果，更多的是如病理产物一样作为病因，逐步增加病变的复杂程度。
    结在中医学中主要有两类：一是指无形的郁、痞、聚、瘕等，如郁结、痞结等；二是指有形的肿块，如瘰疬、痰核等。
    结，《说文解字》释曰“缔也”，又训：“缔，结不解也。”在中医学中，结除了用来描述脉象外，更多的是一个病理概念，或指病机、病证。笔者结合文献对此加以梳理。

涵义
    有学者统计，“结”字在《黄帝内经》中共出现126次。比如《黄帝内经·素问·举痛论》中提出“思则气结”“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”的观点。又如《黄帝内经·灵枢·阴阳二十五人》云：“结而不通者，此于身皆为痛痹。”
    由此可知，结是人体内本该流动的物质却处于停聚的状态。它可以作为独立诊断的依据，反映病变的结果，更多的是如病理产物一样作为病因，进一步加深病变的复杂程度。换而言之，结为邪之聚，邪的类别不同所形成的结的形态也不尽一致，而凡言结者，每由两种及以上的邪气聚集交织而成。
    概括起来，结在中医学中主要有两类：一是指无形的郁、痞、聚等，比如郁结、痞结等；二是指有形的肿块，比如瘰疬、痰核等。
    结之所成，原因不一；结之为病，种类繁多。元代著名医学家朱丹溪有“六郁”学说，指出在气郁的基础上，可演变成湿、热、痰、血、食诸郁，谓：“气郁则生湿，湿郁则生热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因为病也。”《叶选医衡》指出：“夫郁者，闭结凝滞瘀蓄抑遏之总名。”这说明结之成因于气者，与郁基本相同，成因于湿、食、痰、瘀等，则与积相似。
病证
    历代医学家对结之病有许多记述，以结命名的病证主要有以下内容：
    结阳、结阴 《黄帝内经·素问·阴阳别论》曰：“结阳者，肿四肢。结阴者，便血一升（古时计量单位），再结二升，三结三升。”这说明结阳因在中焦阳气郁结，不得宣通于四肢，水液停滞不行，故四肢肿胀；结阴所见的便血，《圣济总录》认为，其由阴气内结而成，《张氏医通》则认为由肝血内结所致。
    阳结、阴结 《伤寒论·辨脉法第一》在辨“脉有阳结阴结者”时曰：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也……其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”张仲景指出，大便秘结是阳结、阴结的共有表现。后世医学家统称二者为里结，还把阳结称为热结、热秘，指胃肠实热燥火所致的便秘；把阴结称为寒结、冷秘，指胃肠阴寒固结或精血亏耗所致的便秘。
    结胸 《伤寒论》中所指为邪气结阻于胸中者，因证候、病情不同，又有大结胸、小结胸、寒结胸、热结胸、水结胸、血结胸之分。其形成是由于太阳病攻下太早，以致表热内陷，与胸中原有水饮结聚；或因误下，由太阳内传阳明，阳明实热与腹中原有水饮互结而成。其中，胸胁有触痛，颈项强直，微汗或但头汗出者，为热与水相结，称为水气结胸，或水热结胸；腹部硬痛拒按、便秘，午后微有潮热者，称为实热结胸。
    脏结 《伤寒论》中的脏结有两种：一是因太阳病误下，邪气乘虚入里，与阴寒互结所致者，如129条云：“如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰脏结。”二是指胁下素有痞块，痛引少腹入阴筋者，如167条云：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结。”
    痞结指腹内郁结成块 如《医宗金鉴》注解“伤寒大下后，复发汗，心下痞”（164条）时曰：“邪热陷入，心下痞结，法当攻里。”《证治准绳》则论曰：“痞者塞也，结者实也，热气蕴于胸膈之间，留饮聚于腹胁之内，于是荣卫不能流行，脏腑不能宣通，由胀满而致痞结，势使然耳。此热实之证也，时或发为壮热，《圣惠》甘遂散主之。此药治小儿痞结。”这里的痞结是指小儿出现脘部痞满结痛、按之啼哭、乳食减少、身热等症状，多因热邪蕴于胸膈，与胃脘留饮相搏，脏腑不得宣通所致。
    痰结 《明医杂著》云：“喉中有物，咯不出，咽不下，此痰结也。”此与《金匮要略》所述“妇人咽中如有炙脔”相一致，多因火邪灼津、燥痰黏结于咽所致，俗称梅核气。《古今医鉴》言：“梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，有如梅核之状是也。”
    结气 《诸病源候论》云：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”气结不散，结于肺者，可见胸闷、气喘、咳嗽等；结于肠者，可见腹胀、腹痛、恶心、大便干结等。
    妇人血结 《普济方》中指妇人恶血瘀结、冲任不通而致月经闭止不行者。其症状多见下腹部疼痛如刺，或于下腹部可触及包块。作为病因，血结还可致妇人多种疾病，如《诸病源候论》中提出“月水不通，冷热血结搏子脏而成病”“血结子脏，阴阳之气不能施化，所以无子也”等观点。
    结石是指因体内湿热浊邪蕴结不散，久经煎熬形成的砂石样病理产物，为继发性病因之一。古代医籍所论者主要是导致石淋病的肾与膀胱结石，比如《诸病源候论》云：“石淋者，肾主水，水结则化为石……”
    作为病机，邪气聚集引发的病证更是不胜枚举，积聚、癥瘕、瘰疬、痰核、乳癖、瘿瘤，以及现今所言之结节、息肉、血肿、囊肿、肿瘤等，都可以说是邪气聚集的直接结果。例如，湿热蕴结者，可见脘腹痞满、大便溏泄等；痰热互结者，可见咳嗽、胸闷等；痰瘀互结者，可见胸闷胸痛、肢体麻木等。
论治
    “结者散之”，是《黄帝内经·素问·至真要大论》确立的治则，意为气血痰浊郁结的疾病，宜于消散或疏散，具体用行气、化痰、通络、散结等方法来进行治疗。结之甚者为坚，坚者易于稽留，此时又治宜“坚者削之”“留者攻之”（《黄帝内经·素问》）等。
    由于成因、形态、部位、性质等诸多不同，结之治疗亦应辨而治之。因火热而结者，治宜清热泻火散结，药用连翘、蒲公英、紫花地丁、山慈菇等；因气滞而结者，治宜行气散结，药用枳实、郁金、槟榔等；因阳遏而结者，治宜通阳散结，药用薤白、白酒等；因水停而结者，治宜消肿散结，药用大戟、甘遂等；因血瘀而结者，治宜逐瘀散结，药用莪术、桃仁、斑蝥等；因络阻而结者，治宜通络散结，药用地龙、鳖甲、水蛭等；因积结成块者，治宜软坚散结，药用生牡蛎、海浮石、瓦楞子等。
    根据结的不同类别，名为散结、破结、化结、开结、消结、通结等的方剂很多，如《备急千金要方》中的破结散，主治石瘿及气、劳、土、忧瘿等；《医学集成》中的散结汤，主治乳中结核；《辨证录》中的开结汤，主治妇人经水忽来忽断，时痛时止，往来寒热；《医学衷中参西录》中的硝菔通结汤，主治大便燥结久不通等。
    临床报道的经验方也非常多，如二龙化结汤，可加减治疗结节、息肉与肿瘤等；二母化结汤，用于治疗肺、甲状腺、乳腺等处结节；阳和散结汤，用于治疗乳腺增生、纤维化及乳腺癌；消结散，用于治疗颈淋巴结核等。
    综上所述，结作为病机，反映的是两种及以上的邪气交织凝聚；作为病证，则有无形、有形两种状态。不过，结作为一个病理术语，其概念的专指性、严谨性与规范性都明显不足，使用中存在诸多问题，如诊断标准不明晰，以结命名的病证大都缺乏严格的诊断标准；如名同意异，如言病机之结聚，所指从内容到形式都各有不同；言治疗之散结，实际用药却千差万别。尽管如此，有一点却可以明确，即散结之品性多攻伐，用药应把握好时机与分寸，时时顾护正气。
 （作者供职于河南中医药大学）