□闫会昌

   寻常痤疮是一种常见的慢性毛囊皮脂腺炎症性疾病，发病多始于青春期，部分可维持至成年期。瘢痕形成是痤疮最令人苦恼的长期结局之一，约可累及95%的痤疮患者。痤疮瘢痕不仅是一种美容问题，还与自杀、抑郁、焦虑、自卑、社交障碍、失业等多种社会心理问题相关。痤疮瘢痕的发生始于皮肤炎症损伤诱发的创伤修复应答，基质降解与胶原合成间的失衡。胶原沉积减少时为萎缩性痤疮瘢痕（俗称“痘坑”），而胶原合成过多时则为增生性痤疮瘢痕，以前者多见。痤疮皮损炎症反应的程度及治疗延迟等与痤疮瘢痕的严重程度相关。萎缩性痤疮瘢痕可分为冰锥型、滚压型及箱车型，3种类型常混合存在。萎缩性痤疮瘢痕尚无标准治疗方案。下面，本文将对萎缩性痤疮瘢痕的治疗进展进行综述。

   外科手术
    皮下分离术
    皮下分离术是指用Nokor针（一次性使用侧孔针）或一次性皮下注射针刺入皮下后，通过其尖锐的棱边切断皮损表面与下部真皮的纤维连接，从而实现治疗的目的。皮下分离术主要适用于滚压型痤疮瘢痕。
    环转技术
    环转技术包括环转切除、环转抬升、环转移植等，适用于深度凹陷且伴锐利垂直边缘的痤疮瘢痕。环转技术联合自体（非自体）组织填充，可准确且有效地改善萎缩性痤疮瘢痕。除传统的环转技术外，现已开发出激光环转技术，即通过采用CO2激光器（二氧化碳激光器）等激光设备进行激光打孔，相较深部化学换肤，可更好地改善痤疮瘢痕。根据痤疮瘢痕的类型，激光环转技术可以与深部化学换肤、激光换肤联用。
    皮肤移植术
    皮肤移植术是指将痤疮瘢痕处的表皮移除，而后将中厚皮片或全厚皮片移植至此处，从而达到修复痤疮瘢痕的目的。
    皮肤磨削术
    皮肤磨削术是指机械性去除皮损表面组织，促进再上皮化（是皮肤伤口愈合极为重要的一个环节），进而达到改善萎缩性痤疮瘢痕的目的。皮肤磨削术去除表皮时可达到真皮乳头层或网状层。
    埋线提升术
    埋线提升术是指将长倒钩缝合线穿过面部插入皮下组织，缝合线的植入可使下面的组织悬浮起来，这不仅可以机械性提升皮肤，还可通过促进成纤维细胞合成胶原蛋白，实现修复痤疮瘢痕的目的。
    微针
    微针亦称经皮胶原诱导疗法，常被用于嫩肤、萎缩性痤疮瘢痕、雄激素性脱发，以及增强外用药的经皮穿透性等。微针穿透表皮与真皮，诱导创伤，导致数十种生长因子分泌和胶原重塑。
    滚针是微针的一种。无菌滚轴上附着大量细小的微针，在已局部麻醉的皮损处反复滚动。在滚动的过程中，微针可刺入真皮1.5毫米~2毫米，刺破处出现一过性微量出血、淤青，并启动后续生长因子瀑布，使胶原纤维及弹力纤维合成增加。
    微针还是一种有效的透皮给药辅助手段，其与富血小板血浆、胰岛素、化学换肤等联用，可以治疗萎缩性痤疮瘢痕。
    激光治疗
    激光技术已被证实可用于治疗寻常痤疮及痤疮瘢痕。此类技术可通过降低痤疮丙酸杆菌水平、干扰皮脂合成及减轻炎症发挥治疗作用。
    消融点阵激光
    消融点阵激光如10600纳米二氧化碳激光、掺铒钇铝石榴石（Er：YAG）激光等，可通过消融皮肤浅层组织、促进深部胶原合成，治疗萎缩性痤疮瘢痕。消融点阵激光更适用于滚压型及浅箱车型痤疮瘢痕。
    非消融点阵激光
    非消融点阵激光如1540纳米铒玻璃激光、1565纳米纤维激光、掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光、半导体激光等，通过释放中红外波，可在200微米~500微米处造成微热区，进而刺激Ⅰ型及Ⅲ型胶原蛋白合成。这种疗法不良反应少，患者耐受性良好，适用于所有皮肤类型。
    血管激光
    血管激光（如595纳米脉冲染料激光）可通过发射可为血红蛋白吸收的波长而选择性加热真皮血管组分，除可治疗瘢痕相关红斑外，亦可诱导创伤愈合、胶原重塑等。伴炎症性痤疮者优选血管激光。
    调Q（纳秒）掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）1064纳米激光
    这种激光具有相对更深的真皮穿透性，可用于治疗轻中度面部痤疮瘢痕，亦可改善炎症后色素沉着。
    皮秒激光
    皮秒激光可通过造成真皮组织的光学破坏，诱导新胶原合成与重塑，可轻度改善萎缩性痤疮瘢痕。皮秒激光治疗滚压型痤疮瘢痕的效果与消融点阵激光相当。
    射频治疗
    射频是一种电磁辐射，可通过电极使真皮深部温度升高，导致皮肤损伤，进而促进真皮胶原重塑。
    点阵微等离子射频
    点阵微等离子射频可通过微消融效应促进皮肤再上皮化，通过热效应刺激真皮成纤维细胞再生与重塑，已被成功用于治疗痤疮瘢痕、面部烧伤后色素沉着、植皮后挛缩等。
    点阵微针射频
    点阵微针射频已被发现可有效减少萎缩性痤疮瘢痕和毛孔粗大。当采用绝缘微针时，可在保护表皮的前提下凝固深部真皮成分并触发胶原蛋白重塑，但有出血风险；而采用未绝缘微针，可导致针头全长凝血，从而防止发生微量出血。
    强脉冲光
    强脉冲光主要被用于治疗痤疮瘢痕相关性红斑，多可在治疗3次~6次后实现显著缓解。
    化学剥脱
    化学剥脱是指通过可控制性的表皮/真皮破坏，促进皮肤剥脱、细胞外基质新胶原合成，从而实现嫩肤、重塑等治疗目的。
    浅层化学剥脱可作用至真皮与表皮交界处。剥脱剂包括间苯二酚、维A酸、乙醇酸、乳酸、水杨酸、10%~35%三氯乙酸。
    中层化学剥脱可作用至真皮网状层上部。剥脱剂包括石碳酸、35%~50%三氯乙酸、Jessner溶液（由乳酸、水杨酸和间苯二酚组成的乙醇溶液）联合35%三氯乙酸。
    深层化学剥脱可作用至真皮网状层中部。剥脱剂包括Baker-Gordon配方（溶液配方）等。
    浅层化学剥脱和中层化学剥脱仅可改善轻度萎缩性痤疮瘢痕及痤疮后色素沉着，而更深的萎缩性痤疮瘢痕（尤其是冰锥型）则需要深层化学剥脱。
    微晶换肤术
    微晶换肤术是指通过气泵喷嘴，用氧化铝等天然矿物微晶体高速冲击靶治疗区，去除皮肤角质、促进皮肤再生修复的技术。的技术。氧化铝晶体颗粒可快速去除角质并到达真皮乳头层。其换肤效果类似于轻微的化学换肤，可作为常规皮肤磨削术的替代。
    真皮填充
    真皮填充或皮下填充被用于提升萎缩性瘢痕的容量、刺激皮肤自然生成。组织填充技术常被用于治疗较大的滚压型痤疮瘢痕。
    填充物包括自体脂肪、透明质酸、牛或人胶原衍生物、含有胶原蛋白的聚甲基丙烯酸甲酯微球、人造真皮、硅胶、聚丙烯酰胺等。依据降解情况，填充物可分为短期填充物、半永久性填充物、永久性填充物。
    注射性填充一方面可以直接填充单个萎缩性痤疮瘢痕，另一方面可通过生物刺激作用诱导基质合成。需要注意的是，非自体或异种物质填充有引起不良反应的风险。
    富血小板血浆
    富血小板血浆是指富含高浓度血小板的患者血浆，富含血小板源性生长因子、转化生长因子、血管内皮细胞生长因子，以及细胞黏附分子等多种生长因子成分，能促进胶原重塑、细胞增殖等，促进创口愈合，改善萎缩性痤疮瘢痕。富血小板血浆与微针、激光、皮下分离术等联用，疗效更佳。
    其他
    脂肪干细胞源性外泌体、自体非培养真皮细胞悬浮液、自体成纤维细胞培养等曾被用于萎缩性痤疮瘢痕的治疗。
    总之，萎缩性痤疮瘢痕的治疗极具挑战性，需要考虑患者的肤色、瘢痕形态、瘢痕深度、患者耐受性等，综合评估后制订个体化治疗方案。必要时可多种方法联用，提升疗效。
    （作者供职于洛阳市东方人民医院皮肤科）