□盛方方 文/图

2021年10月14日初诊 董某，男性，69岁。患者发作性心前区闷痛12年，加重1个多月。
  患者12年前因工作劳累出现心前区疼痛、憋闷，休息后缓解，未重视及治疗。
  3年前，患者胸痛加重，在当地医院进行冠状动脉造影检查，发现前降支狭窄80%，右冠状动脉狭窄70%，被确诊为冠心病，此后规律服用阿司匹林、单硝酸异山梨酯等药，胸痛发作时舌下含服硝酸甘油片或速效救心丸可以缓解。
  1个月前，患者胸痛发作频繁，劳累或生气时加重，伴心慌、胸口发紧，为寻求中医治疗前来笔者所在处就诊。
  刻诊 近1个月，患者有胸闷、胸痛频发，发作时有紧缩感，劳累及生气后症状加重，伴心慌气短、腰膝酸软无力、口干、出汗少、心情低落，纳眠尚可，大便偏干。患者既往有高血压病、糖尿病，平素规律服药，血压、血糖控制效果一般。20年前，患者因外伤摘除脾脏，无药物及食物过敏史。
  体格检查 神志清楚，精神较差，双肺听诊呼吸音清，无干性、湿性啰音及胸膜摩擦音，胸廓正常，心前区无隆起，心尖搏动正常，心率62次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹部柔软，无压痛及反跳痛，左侧腹部有一处约8厘米的手术疤痕。
  实验室检查 心电图检查：窦性心律；Ⅱ导联、V4导联、V5导联均异常Q波，V4导联、V5导联、V6导联ST段下移及T波低平。
  中医诊断 胸痹心痛。
  辨证分型 肾虚血瘀证。
  西医诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力性心绞痛，原发性高血压，糖尿病。
  治则 滋肾通阳、活血化瘀。
  方药 滋肾活血方（加减）。制何首乌12克，瓜蒌15克，薤白12克，桑寄生15克，桑椹15克，当归9克，赤芍12克，太子参15克，枳壳9克，川芎6克，生地20克，厚朴10克，三七粉3克（冲服）。共7剂。水煎服，每天1剂，分早、晚两次服用。
  2021年10月21日二诊 患者服药后胸闷、疼痛大减，活动耐力增加，口不干，饮食尚可，睡眠浅、梦多，大便偏干，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。在前方基础上加酸枣仁20克，柏子仁15克，去掉厚朴，枳壳剂量增至15克。水煎服，每天1剂，分早、晚两次服用。因患者外出，取药 30 剂，后在外地按原方继续服用14剂。
  2021年12月23日三诊 患者服用上方后胸闷、疼痛未再发作，身体轻便，睡眠尚可，饮食尚可。为巩固疗效，改服丸药：西洋参30克，制何首乌45克，瓜蒌60克，薤白45克，酸枣仁45克，牛膝30克，三七30克，桑寄生45克，生地45克，黄芪60克，茯苓30克，柏子仁30克。上药研磨为粉末，炼蜜为丸，每丸10克，每天服用2丸。
  随访 患者胸闷、疼痛未再发作，偶尔劳累及生气时会有不适感，嘱咐其勿劳累，调畅情志。
  按语 患者以胸痛为主诉，病位在心，伴有心慌、气短、腰膝酸软、脉沉无力等，考虑其年近七旬，属于肾精亏虚。舌淡紫有瘀斑，提示血脉瘀滞，故辨证为胸痹心痛之肾虚血瘀证。肾为先天之本，肾虚老化致太冲脉衰弱，精气耗损，命门火衰累及于心而发胸痹心痛。方选滋肾活血方（加减），其组方精炼，药味少、剂量轻。方中制何首乌、桑椹、生地，填补肾精、滋阴补中；瓜蒌，宽胸涤痰；薤白，通阳行滞；厚朴，消痞除满；太子参、黄芪、三七，益气活血通络；当归、赤芍、川芎，补血活血。全方从心肾论治，“滋肾阴、补肾阳”，益气活血，具有滋肾活血、通阳化浊之功效。
  中医治疗心脏疾病应善抓主证，方证结合，用药灵活变通、化裁合理、知药善用。对于胸痹心痛，活血化瘀虽然有疗效，但是冠心病患者多体虚，一味攻伐易伤正气，应按标本缓急的原则，“急治标、缓治本”，标本兼顾。治本以滋肾为主，治标重通阳化浊，且重视临证加减用药。胸痹心痛属于慢性病，缓解期不可停药，建议配制丸药调理半年左右，以巩固疗效。治疗时应从整体辨证，遵循“胸痹不离心，不止于心”，以心肾为主，兼顾他脏，制方求稳，保护胃气，循序渐进。
   （作者供职于河南省周口市中医院）