□秦晶

   颈动脉狭窄是指颈动脉系统，主要包括颈总动脉、颈内动脉或颈外动脉出现的单节段或多部位的血管管腔狭窄甚至闭塞的一类疾病。其主要病因是动脉粥样硬化，约占90%。其他病因包括大动脉炎、纤维肌发育不良、外伤、动脉扭转、肿瘤、动脉周围炎等。该病多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。颅外段颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的主要病因之一。
    临床上，根据颈动脉狭窄是否引发脑缺血症状，颈动脉狭窄可分为有症状性和无症状性两大类。有症状性颈动脉狭窄主要表现为脑部缺血症状、短暂性脑缺血发作（TIA）及脑卒中。TIA和脑卒中的主要区别在于患者的缺血症状是否可以在24小时内完全缓解。可以完全缓解的为TIA，不能完全缓解的为脑卒中。颈动脉狭窄导致的脑部缺血症状主要包括头晕、头痛、失眠、视物模糊、耳鸣、眩晕等。TIA可表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍。脑卒中的常见临床症状为偏瘫、失语、脑神经损伤等。
    颈动脉狭窄的诊断主要依据患者的临床症状、体格检查以及影像学检查结果来确定。常用的影像学检查方法包括彩色血流多普勒超声检查、CT（计算机层析成像）血管造影检查、磁共振血管造影检查、减影血管造影检查等。
    颈动脉狭窄的治疗包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。
    内科治疗：采用降压、降脂、戒烟戒酒、适度锻炼等方式，仅能延缓颈动脉狭窄的进展，不能从根本上消除颈动脉狭窄、闭塞。
    外科治疗：标准的手术方式为颈动脉内膜切除术，目的是保证脑部供血，预防TIA和脑卒中发生。
    介入治疗主要包括经皮颈动脉腔内血管成形术和颈动脉支架植入术。

病例分析

   一名60岁的女性患者出现行走时向左侧偏斜，晨起时感觉左侧肢体无力，伴言语不利，以“右侧颈动脉狭窄（70%~90%）”为诊断入住我院。入院时，医护人员查体，发现该患者左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力正常，说话含糊不清，口角歪向左侧，既往有高血压、糖尿病、脑梗死病史。评估后，医生为该患者进行了右侧颈动脉内膜切除术。

护理措施

   术前观察及护理要点
    1.心理护理
    由于对疾病感到恐惧，患者的精神压力通常很大，容易产生焦虑、恐惧心理，甚至对手术失去信心，因此护理人员应加强与患者及其家属的沟通，让患者了解手术的必要性及术前准备事项，以减少患者及其家属的顾虑，使其积极配合治疗。
    2.病情观察
    对于无症状的患者，护理人员应及时发现病情变化，高度重视患者的主诉，若患者出现一过性视物模糊、口眼歪斜、口齿不清、一侧肢体乏力或活动不灵活等症状，要考虑患者是否存在脑部缺血，并及时向医生报告。对于频繁发作的TIA患者，护理人员应严密观察患者的病情变化，监测血液黏稠度、凝血功能指标，预防术后脑部血栓形成，防止术后脑血管出血。
    3.药物护理
    护理人员在为患者应用血管活性药、抗心律失常药时，要观察和防止突发的致命性心律失常，观察患者的皮肤、黏膜，防止出血。进行颈动脉内膜切除术前，患者无须停用阿司匹林，但一般会建议停用硫酸氢氯吡格雷片1周，以减少术中渗血。术前，需要常规服用降压、降糖药物者，可在手术当日早晨常规口服药物。
    4.饮食护理
    全身麻醉术前，患者应禁食12小时，禁水8小时。

   术后观察及护理要点
    1.病情观察
    严密监测生命体征。术后，护理人员要严密观察患者的意识，监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度情况，并将患者的血压控制在比术前水平低10%~15%。全身麻醉时，进行气管插管可能会引起呼吸道黏膜损伤，患者术后会出现咽部疼痛。因担心切口出血，患者不敢用力咳嗽，呼吸道分泌物不能及时有效地排出，容易出现吸气性呼吸困难。对此，护理人员应给予持续吸氧，使患者的血氧饱和度维持在95％以上；鼓励患者咯痰，为患者翻身叩背，必要时给予超声雾化吸入，及时清理患者的呼吸道分泌物。
    手术切口的护理。护理人员应密切观察患者的颈部有无肿胀、发绀，切口渗出情况是否正常，引流液的颜色、性质和量是否正常；保持切口敷料清洁、干燥；高负压引流瓶引流通畅。由于颈部血运丰富，再加上术中、术后抗凝药物及抗血小板药物的使用，容易引起伤口渗血，一旦发生皮下血肿可压迫气道，导致患者呼吸困难，因此，护理人员可于床旁紧急拆除切口缝线，解除血肿压迫，必要时及时进行气管插管，保持气道通畅。切口局部疼痛加重或吞咽困难是血肿发生的早期标志，应及时处理。
    体位护理。术后，护理人员应指导患者取去枕平卧位，头偏向患侧，以保持呼吸道通畅，防止颈部过度活动导致血管扭曲、牵拉及吻合口出血；抬高床头30度，预防脑过度灌注综合征。术后次日，护理人员应鼓励患者尽早下床活动，可减少坠积性肺炎的发生及下肢深静脉血栓的形成。
    引流管的护理。护理人员应密切观察引流液的颜色、性质和量，保持引流管通畅，保证引流瓶持续处于负压状态，避免打折、脱出。手术当日，若引流量大于100毫升，应及时报告医生。引流管一般在术后24小时~48小时拔除。
    做好神经系统的评估。护理人员应观察患者有无头痛、恶心、呕吐、亢奋的症状，遵医嘱静脉给予甘露醇溶液，降颅压，将血压控制在相对正常的水平；观察患者有无头晕、视物模糊等情况。
    2.药物护理
    为防止颈动脉血栓形成，术后，患者要常规口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片。在患者应用抗凝药物期间，护理人员要严密观察患者有无牙龈出血、全身出血或瘀斑，有无切口渗血，若发现上述症状，应立即告诉医生，调整用药剂量或停药。为防止术后颅内压增高及脑水肿，护理人员可遵医嘱静脉滴注20％的甘露醇溶液。
    3.饮食护理
    术后6小时~8小时，待患者全身麻醉清醒后，护理人员可给患者喂少量温开水，并观察患者有无饮水呛咳、吞咽困难等情况。术后第2天，护理人员可给予患者流食，待患者身体好转后再逐步过渡到半流食。患者宜吃低脂、高蛋白、营养丰富且易消化的食物，还可以多吃新鲜的水果和蔬菜，保持大便通畅。

   并发症的观察与护理
    脑过度灌注综合征：由于原先低灌注区血流量显著增加超过脑血管自身调节能力而引起的严重并发症，常见于颈动脉内膜切除术后。临床表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、视盘水肿、意识障碍等。若患者出现上述情况，护理人员应及时告知医生并密切观察患者的血压变化，情况紧急时可快速静脉滴注甘露醇溶液，降低患者的颅内压。
    急性脑梗死：在手术过程中，需要阻断颈内动脉、颈总动脉、颈外动脉，当阻断时间较长时，可能引起脑供血障碍，术后可能出现脑梗死。另外，术中微小栓子脱落，堵塞脑血管，也可引发脑梗死。术后，护理人员应密切观察患者的意识、瞳孔、言语及肢体活动情况，遵医嘱严格使用抗凝药物。若患者出现异常，要及时向医生报告。
    神经损伤：由于颈动脉周围神经组织丰富，包括迷走神经、舌下神经、喉返神经、喉上神经等，手术可能引起神经损伤。若患者术后出现声音嘶哑，提示可能喉返神经损伤。
    另外，因全身麻醉术中要进行气管插管，局部刺激可导致咽喉部水肿和损伤，这样也会引起声音嘶哑，但通常恢复较快。

出院指导

   1.生活指导：叮嘱患者养成良好的生活习惯，保持生活规律、合理饮食、睡眠充足、情绪稳定、戒烟戒酒。烟草中含有焦油、一氧化碳等有害物质，可损伤血管内皮，从而导致血小板等血液成分黏附在血管壁上，从而形成血栓。此外，尼古丁还可以间接导致血管痉挛，诱发脑血管痉挛，从而引起脑卒中。
    2.饮食指导：叮嘱患者进食低盐、低脂及富含维生素的食物。
    3.药物指导：叮嘱患者出院后遵医嘱应用抗凝药物或抗血小板药，并在用药期间定期复查凝血功能；教患者如何观察自己有无出血倾向。
    4.定期随访：叮嘱患者术后定期随访，随访内容包括测量颈动脉管径、评估再狭窄程度等。若出现脑血管病发病先兆，应及时就诊。

临床护理问题解析

   该患者术后第2天出现饮水及吞咽困难，应如何指导患者饮食？
    1.及时向医生报告，看看患者是否有神经损伤的可能，并及时给予患者及其家属合理解释和合适的药物治疗。
    2.患者饮水时的注意事项
    饮水时不能使用吸管，因为用吸管饮水对患者来说较为困难。如果用杯子饮水，杯中的水至少要保留半杯。如果水过少，患者需要低头饮水，这样的饮水体位会增加误吸的发生风险。患者在饮水时，护理人员应协助患者，使其头部偏向一侧，防止误吸。
    3.有吞咽障碍时的注意事项
    护理人员应给予患者半坐卧位，呈30度~50度，若患者不能保持坐卧位，可给予健侧卧位。建议患者遵循少食多餐的饮食原则，选择软食或者半流食。同时，为患者提供充足的进餐时间，进食后让患者保持原体位30分钟。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）