□刘晓林

   B型主动脉夹层作为严重危害个体生命安全的急危重症，是指夹层起始于主动脉弓的远端，侵犯左锁骨下动脉以远的胸降主动脉，或同时侵犯腹主动脉，目前在全球患者中普遍存在，发生率较高，易出现灌注不良或主动脉破裂等情况，病情极为凶险。
    尿毒症是慢性肾脏病发展到终末阶段的表现，意味着肾功能严重受损，导致代谢废物和毒素在体内潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱。尿毒症患者在血液透析过程中，血流动力学发生变化导致血管壁损伤，易发生主动脉夹层。当B型主动脉夹层与尿毒症并存时，患者的病情更加复杂，治疗难度也会显著增加。
    胸主动脉腔内修复术是目前有效治疗B型主动脉夹层的主要方法，其原理是利用覆膜支架覆盖夹层的近端破口，从而恢复真腔血供，实现主动脉重塑。该手术具有创伤小、恢复快、精准有效、并发症少、住院时间短，以及可促进远期主动脉重塑和恢复真腔血供等诸多优势。然而，进行维持性透析治疗的尿毒症患者，由于存在高血压、冠状动脉硬化等问题，手术风险较高，预后较差。尿毒症患者合并主动脉夹层时，易出现焦虑、恐惧等负面情绪，因此，医护人员应及时与患者进行沟通，必要时进行心理疏导。在患者出院时，需给予医学保健知识指导；出院后，定期进行随访，帮助患者更好地进行自我管理。

病例分析

   一名59岁的男性患者有20余年的高血压病史，血压峰值达240/140毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），平素口服“氨氯地平片”降压，血压控制在150～160毫米汞柱/100～110毫米汞柱。此前，患者突发脑梗死，表现为头晕，接受药物保守治疗。不久后，患者无明显诱因突发后背部疼痛，进行主动脉CT（计算机层析成像）血管造影检查，结果提示主动脉夹层；进行CT检查，结果显示：B型主动脉夹层累及左锁骨下动脉起始部、腹主动脉分支、双侧髂动脉，左肾动脉及左髂内动脉部分闭塞。患者自述多年前化验发现肾功能不全。
    此次入院时，患者的血压为181/99毫米汞柱，心率为105次/分，疼痛VAS（视觉模拟评分法）评分为5分，肌酐值为658微摩尔/升，血钾值为6.3毫摩尔/升。医护团队完善相关检查，为患者规律进行血液透析治疗，两周后实施主动脉覆膜支架植入术。经过及时降压、镇痛等处置，以及细致观察及护理，患者的症状明显缓解。

护理措施

   严格控制血压和心率
    患者入院后，完善相关检查，给予持续心电指脉氧监护，密切关注血压、心率变化，每15分钟～30分钟监测1次。为确保血管扩张药物安全、正确使用，药物均从微量泵内泵入。遵医嘱给予患者绝对卧床休息、心电监护、持续吸氧（2升/分钟）。给予尼卡地平注射液60毫克，静脉泵入（12毫升/小时起始，根据血压调节泵速）；艾司洛尔注射液0.6毫克，静脉泵入（10毫升/小时起始，根据心率调节泵速）。将血压控制目标设定在110～130毫米汞柱/80～90毫米汞柱，心率维持在80次/分钟左右。
    使用尼卡地平注射液时，为尽量减少静脉炎及血管损伤的发生，选择大号留置针，避开手背及下肢等末梢血管，并每12小时更换1次注射部位；同时每30分钟巡视1次，检查输液速度，观察穿刺肢体有无肿胀、穿刺点有无按压痛。此外，联合使用降压药物：口服硝苯地平控释片（30毫克/次，2次/日），琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5毫克/次，1次/日），厄贝沙坦片（0.15克/次，2次/日），盐酸特拉唑嗪（2毫克/次，1次/晚）。患者病情平稳后，逐渐减停尼卡地平注射液和艾司洛尔注射液的泵入量，患者血压波动于115～140毫米汞柱/70～90毫米汞柱、心率波动于75次/分钟～80次/分钟。患者出院后一个月随访，血压控制在110～130/70～90毫米汞柱，心率70次/分钟～80次/分钟。
    高钾血症的护理
    患者入院前3天，血钾值均高于6毫摩尔/升，最高可达6.84毫摩尔/升。护理人员给予以下处理措施：
    1.给予持续心电监护，密切观察心率、四肢肌力变化。
    2.遵医嘱给予60毫升的50％葡萄糖注射液+8IU（国际单位）胰岛素进行静脉泵入治疗，以降低血清钾离子浓度。在此过程中，护理人员要密切关注患者的心律和血压变化。同时，进行血液透析治疗。
    3.由营养科医生为患者定制特殊食谱，并制作食物清单，指导患者合理饮食。一是避免进食含钾高的食物，如紫菜、香蕉、干果类食物。对于蔬菜，建议采用浸泡、煮沸等方法，降低其含钾量。二是禁食杨桃等含肾毒素的食物。三是采取低盐饮食。告知患者过量的盐分摄入会加重高血压或水肿，禁食卤水、腌制品、罐头等高钠的食物。四是保持出入量平衡，每日清晨测量体重１次，透析前后测量体重各１次。指导患者采用含化冰块、水中加入薄荷叶等方法缓解口渴感。
    4.根据患者血钾监测结果，及时调整治疗方案。经过护理干预，患者的血钾水平逐步恢复并维持在正常范围。
    血液透析的护理
    在血液透析过程中，血流经动静脉内瘘吻合口分流，致使回心血量增加，从而增加心脏负荷、提升每搏输出量。此外，血液透析治疗时，血液流量较大，机体需代偿性增加每搏输出量并提高外周阻力，这种血流动力学异常改变易导致血管内膜破裂及分离。
    患者在主动脉夹层早期，前往血透中心接受血液透析治疗，每次透析时间在2小时～3小时。透析前，应使用生理盐水对透析管路和透析器进行预冲；透析过程中，每半小时使用生理盐水快速冲洗1次，血流量控制在150毫升/分钟～180毫升/分钟。
    在护理过程中，需密切观察血液的颜色、静脉压、血流量及透析器管路是否存在凝血现象，一旦发现透析器堵塞，应及时更换。同时，密切观察血压变化，依据血压波动情况调整泵速。
    此外，护理人员需指导患者在两次透析期间体重增长幅度不应超过干体重的3%～5%；建议患者使用带刻度的水杯盛装一日的饮水量，并分次饮用。每日进水总量为前一天尿量加500毫升，以维持水平衡，减轻心脏负荷。
    并发症的预防
    术后需密切观察患者肢体皮温、桡动脉及足背动脉搏动情况；定时为患者按摩制动肢体；术后12小时，鼓励患者进行屈膝、踝关节及趾背屈运动，以预防深静脉血栓形成；观察患者切口、穿刺点及周围皮肤有无渗血、皮下瘀斑和血肿，同时观察消化道及其他部位有无出血倾向。术后4小时内采血后，必须延长按压时间，并定期复查凝血功能。鼓励患者多进行深呼吸、有效咳嗽，以保持呼吸道通畅。若患者痰多无力咳出，需遵医嘱进行雾化吸入帮助排痰。尿毒症患者因机体抵抗力低下，且长期使用抗生素，极易发生二重感染。护理人员在进行口腔护理时，应检查口腔黏膜有无白色霉菌斑，一旦出现立即改用4%碳酸氢钠漱口。
    支架植入后，存在左锁骨下动脉封堵导致左上肢缺血的风险；术中右侧股动脉切口暂时阻断动脉，可能引发动脉损伤、闭塞、血栓形成等情况，夹层血栓形成还可能压迫脊髓动脉，导致延迟性截瘫。因此，需严密观察患者的动脉搏动、四肢皮肤温度及肌力，做好肢体保暖及血管保护措施。当患者术后出现左上肢肌力减退、皮温正常，但左食指及拇指发紫的情况，应加强左上肢血管保护。
    患者清醒后，需立即观察并记录患者的四肢运动、肌力及感觉等情况，并进行动态观察记录。最终，患者完全清醒后，能够完成四肢指令性活动，肢体感觉灵敏。
    心理护理
    患者因长期接受维持性血液透析治疗（每周2次～3次），不仅时刻面临死亡威胁，还需频繁往返于医院和家庭之间，这不仅给家庭带来沉重的经济负担，也使其产生多疑、焦虑等负面情绪，常常陷入自卑、抑郁的不良心理状态。主动脉夹层更让患者对预后充满担忧、恐惧，对护理人员的频繁观察病情、协助翻身等操作不理解。针对这种情况，护理人员应主动关心患者，做好解释工作，及时提供有助于治疗的医疗信息，帮助患者树立战胜疾病的信心，同时避免使用不恰当的语言刺激患者，以免加重其无力感，影响身体恢复。
    （作者供职于河南省胸科医院）