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专家提醒:肿瘤治疗易伤“心” 患者更要关注心血管健康 |
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通讯员 王晓凡 68岁的张女士被确诊为晚期黑色素瘤后,接受了两个周期的免疫治疗〔PD-1(程序性死亡受体1)抑制剂〕,肿瘤明显缩小。但第三个周期治疗后,张女士突然出现严重乏力、气短、活动后胸闷,被判断患了免疫相关性心肌炎。 张女士的遭遇并非个例。研究发现,免疫治疗可能会诱发心血管并发症,如免疫相关性心肌炎。免疫相关性心肌炎虽然发病率极低,但是致死率极高,正逐渐成为威胁肿瘤患者生命的 “隐形杀手”。 如果继续免疫治疗,可能加重心脏损伤甚至造成死亡;如果停止治疗,好不容易控制住的肿瘤可能复发,怎么办?能否避免?如何干预? 今天,我们请河南省肿瘤医院(中国医学科学院肿瘤医院河南医院)肿瘤心血管门诊、重症医学科副主任医师贾启明为大家解答以上问题。 抗癌“利器”为何会伤“心” 免疫治疗不同于传统化疗的无差别攻击,它通过“唤醒”人体自身的免疫系统,让免疫细胞主动识别、精准打击癌细胞,可延长晚期肿瘤患者的生存期,尤其是在黑色素瘤、肺癌、肾癌等领域,创造了诸多抗癌奇迹。但是,免疫治疗并非完全没有副作用,可能引发免疫相关性不良反应,包括皮肤毒性、胃肠道毒性、肝脏毒性、过敏反应、发热寒战、感染及其他症状。心肌炎仅是其中一种,发生率为0.04%~1.6%,非常罕见,但凶险程度最高,引起重症的比例高。 患者出现明显症状时,可能已发展为急性心力衰竭或严重心律失常。若出现这种情况,则抢救时间紧,难度大,40%~60%的重症患者会死亡。 因此,肿瘤患者在接受相关治疗时,需要密切关注心血管系统的变化,警惕心血管疾病的发生。 早发现,这些预警信号不可忽视 免疫相关性心肌炎的可怕之处在于其缺乏典型症状,且起病方式多样。有的患者可能仅表现为轻微乏力、胸闷,容易被误认为是肿瘤治疗后的疲劳反应;有的患者则可能突然出现严重症状,进展迅速。因此,了解它的 “预警信号”,对肿瘤患者至关重要。 早期症状隐匿:常见的症状包括不明原因乏力、活动耐力下降(如爬楼时气喘),部分患者可能伴有轻微胸闷、胸痛,疼痛位置不定,休息后可暂时缓解,容易被忽视。 进展期症状:随着心肌损伤加重,会出现心力衰竭相关表现,如夜间阵发性呼吸困难(躺平后憋醒,需坐起才能呼吸)、下肢水肿、咳嗽(咳出白色泡沫痰)。若累及心脏传导系统,可能出现头晕、眼前发黑甚至突然晕厥(心律失常导致脑部供血不足)。 急性重症表现:少数患者会直接以暴发性心肌炎起病,出现持续胸痛、血压骤降、意识模糊等休克症状,若不及时抢救,可能在数小时至数天内死亡。 并非所有接受免疫治疗的患者都会发生心肌炎。以下人群属于高危群体,在治疗期间需加强心脏监测: 联合用药者:同时使用两种免疫治疗药物〔如PD-1抑制剂联合CTLA-4(细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4)抑制剂〕的患者,心肌炎发生率是单用一种药物的3倍~5倍,且病情更严重。 有基础心脏病者:有冠心病、心力衰竭、心肌病、高血压性心脏病的患者,其心肌细胞本就处于脆弱状态,更容易受到免疫攻击。 老年患者:65岁以上的肿瘤患者免疫系统调节能力下降,且常合并多种基础疾病,发生心肌炎的风险更高。 治疗早期患者:心肌炎多发生在免疫治疗开始后的1个~3个月内,尤其是前6周,这一阶段是免疫系统激活的关键时期,也是不良反应的高发期。 如何早期识别:关键检查不能少 由于免疫相关性心肌炎起病隐匿,仅凭症状判断容易延误诊断,因此主动监测是早期发现的核心。 肿瘤患者在接受免疫治疗期间,需要定期进行心血管相关检查,尤其是高危人群,更要加强监测频率。 核心检查项目包括:1.心肌酶谱。重点关注肌钙蛋白,这是心肌细胞受损的特异性标志物。2.心电图。“捕捉”心律失常、心肌缺血、心肌炎症或传导异常。建议每次免疫治疗前进行心电图检查,对比前后变化。3.心脏超声。评估心脏结构和功能,尤其是左心室射血分数,以评估心肌收缩功能受损情况。4.心脏磁共振。这是诊断免疫相关性心肌炎的 “金标准”,可清晰显示心肌水肿、炎症浸润和坏死情况,为治疗方案的制定提供关键依据。 普通风险患者在免疫治疗开始前,可让医生进行一次全面的心血管评估,检查项目包括心肌酶谱、心电图、心脏超声;在治疗期间,每2个~3个周期复查一次心肌酶谱和心电图,每6个月复查一次心脏超声。 高危风险患者(如联合用药者、有基础心脏病者)治疗前除基础评估外,建议加做心脏磁共振检查;治疗期间,每1个周期复查心肌酶谱和心电图,每3个月复查心脏超声,若出现异常症状,随时进行检查。 平衡抗癌与护心 确诊免疫相关性心肌炎后,治疗的核心原则是“及时抑制过度激活的免疫系统,保护心脏功能”,同时根据患者的肿瘤控制情况,权衡是否继续免疫治疗。医生会根据心肌炎的严重程度(分为1级~4级),制定个体化的治疗方案。 其实,抗肿瘤手段都会有副作用:靶向药物会引发血压波动,化疗可能导致心功能减退,放疗可能损伤冠状动脉,免疫治疗可能引发危重的药物性心肌炎。各类抗肿瘤药物与冠心病之间都存在着直接或者间接关联。总之,在治疗时,要避免发生“生了肿瘤,却栽在心脏上”这种情况。
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