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专家提醒：肿瘤治疗易伤“心” 患者更要关注心血管健康 |
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通讯员 王晓凡 68岁的张女士被确诊为晚期黑色素瘤后，接受了两个周期的免疫治疗〔PD-1（程序性死亡受体1）抑制剂〕，肿瘤明显缩小。但第三个周期治疗后，张女士突然出现严重乏力、气短、活动后胸闷，被判断患了免疫相关性心肌炎。
张女士的遭遇并非个例。研究发现，免疫治疗可能会诱发心血管并发症，如免疫相关性心肌炎。免疫相关性心肌炎虽然发病率极低，但是致死率极高，正逐渐成为威胁肿瘤患者生命的 “隐形杀手”。
如果继续免疫治疗，可能加重心脏损伤甚至造成死亡；如果停止治疗，好不容易控制住的肿瘤可能复发，怎么办？能否避免？如何干预？
今天，我们请河南省肿瘤医院（中国医学科学院肿瘤医院河南医院）肿瘤心血管门诊、重症医学科副主任医师贾启明为大家解答以上问题。
抗癌“利器”为何会伤“心”
免疫治疗不同于传统化疗的无差别攻击，它通过“唤醒”人体自身的免疫系统，让免疫细胞主动识别、精准打击癌细胞，可延长晚期肿瘤患者的生存期，尤其是在黑色素瘤、肺癌、肾癌等领域，创造了诸多抗癌奇迹。但是，免疫治疗并非完全没有副作用，可能引发免疫相关性不良反应，包括皮肤毒性、胃肠道毒性、肝脏毒性、过敏反应、发热寒战、感染及其他症状。心肌炎仅是其中一种，发生率为0.04%~1.6%，非常罕见，但凶险程度最高，引起重症的比例高。
患者出现明显症状时，可能已发展为急性心力衰竭或严重心律失常。若出现这种情况，则抢救时间紧，难度大，40%~60%的重症患者会死亡。
因此，肿瘤患者在接受相关治疗时，需要密切关注心血管系统的变化，警惕心血管疾病的发生。
早发现，这些预警信号不可忽视
免疫相关性心肌炎的可怕之处在于其缺乏典型症状，且起病方式多样。有的患者可能仅表现为轻微乏力、胸闷，容易被误认为是肿瘤治疗后的疲劳反应；有的患者则可能突然出现严重症状，进展迅速。因此，了解它的 “预警信号”，对肿瘤患者至关重要。
早期症状隐匿：常见的症状包括不明原因乏力、活动耐力下降（如爬楼时气喘），部分患者可能伴有轻微胸闷、胸痛，疼痛位置不定，休息后可暂时缓解，容易被忽视。
进展期症状：随着心肌损伤加重，会出现心力衰竭相关表现，如夜间阵发性呼吸困难（躺平后憋醒，需坐起才能呼吸）、下肢水肿、咳嗽（咳出白色泡沫痰）。若累及心脏传导系统，可能出现头晕、眼前发黑甚至突然晕厥（心律失常导致脑部供血不足）。
急性重症表现：少数患者会直接以暴发性心肌炎起病，出现持续胸痛、血压骤降、意识模糊等休克症状，若不及时抢救，可能在数小时至数天内死亡。
并非所有接受免疫治疗的患者都会发生心肌炎。以下人群属于高危群体，在治疗期间需加强心脏监测：
联合用药者：同时使用两种免疫治疗药物〔如PD-1抑制剂联合CTLA-4（细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4）抑制剂〕的患者，心肌炎发生率是单用一种药物的3倍~5倍，且病情更严重。
有基础心脏病者：有冠心病、心力衰竭、心肌病、高血压性心脏病的患者，其心肌细胞本就处于脆弱状态，更容易受到免疫攻击。
老年患者：65岁以上的肿瘤患者免疫系统调节能力下降，且常合并多种基础疾病，发生心肌炎的风险更高。
治疗早期患者：心肌炎多发生在免疫治疗开始后的1个~3个月内，尤其是前6周，这一阶段是免疫系统激活的关键时期，也是不良反应的高发期。
如何早期识别：关键检查不能少
由于免疫相关性心肌炎起病隐匿，仅凭症状判断容易延误诊断，因此主动监测是早期发现的核心。
肿瘤患者在接受免疫治疗期间，需要定期进行心血管相关检查，尤其是高危人群，更要加强监测频率。
核心检查项目包括：1.心肌酶谱。重点关注肌钙蛋白，这是心肌细胞受损的特异性标志物。2.心电图。“捕捉”心律失常、心肌缺血、心肌炎症或传导异常。建议每次免疫治疗前进行心电图检查，对比前后变化。3.心脏超声。评估心脏结构和功能，尤其是左心室射血分数，以评估心肌收缩功能受损情况。4.心脏磁共振。这是诊断免疫相关性心肌炎的 “金标准”，可清晰显示心肌水肿、炎症浸润和坏死情况，为治疗方案的制定提供关键依据。
普通风险患者在免疫治疗开始前，可让医生进行一次全面的心血管评估，检查项目包括心肌酶谱、心电图、心脏超声；在治疗期间，每2个~3个周期复查一次心肌酶谱和心电图，每6个月复查一次心脏超声。
高危风险患者（如联合用药者、有基础心脏病者）治疗前除基础评估外，建议加做心脏磁共振检查；治疗期间，每1个周期复查心肌酶谱和心电图，每3个月复查心脏超声，若出现异常症状，随时进行检查。
平衡抗癌与护心
确诊免疫相关性心肌炎后，治疗的核心原则是“及时抑制过度激活的免疫系统，保护心脏功能”，同时根据患者的肿瘤控制情况，权衡是否继续免疫治疗。医生会根据心肌炎的严重程度（分为1级~4级），制定个体化的治疗方案。
其实，抗肿瘤手段都会有副作用：靶向药物会引发血压波动，化疗可能导致心功能减退，放疗可能损伤冠状动脉，免疫治疗可能引发危重的药物性心肌炎。各类抗肿瘤药物与冠心病之间都存在着直接或者间接关联。总之，在治疗时，要避免发生“生了肿瘤，却栽在心脏上”这种情况。
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