各省辖市、省直管县（市）卫生计生委，省直各医疗机构：

为进一步加强医疗机构质量与安全管理，提升医疗机构医院感染管理水平，确保医疗安全,现就规范和加强医院感染管理工作重申以下要求，请认真贯彻落实。

一、提高认识，高度重视医院感染规范化管理工作

患者安全事关人民群众生命和健康，是医疗管理的核心，也是深化医药卫生体制改革各项工作顺利推进的重要基础。保障患者安全，是健康服务的基本要求。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要提高站位，从切实维护人民群众健康和生命安全权益出发，充分认识医院感染管理工作的长期性和艰巨性，高度重视医院感染预防、控制及规范化管理工作的重要性，增强责任感和紧迫感，强化医院感染管理意识，保障医疗质量和医患安全。

各级各类医疗机构要落实医疗质量与安全、医院感染管理主体责任，将其纳入医疗质量与安全管理和医院管理整体规划中， 从人力、物力和财力等方面给予保障。医疗机构法定代表人是本机构第一责任人，科室、部门主要负责人是本科室、本部门第一责任人，要建立健全医疗质量与安全管理、医患安全管理相关组织架构，明确部门及其岗位职责，建立工作制度、完善工作流程。

各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要认真组织学习并贯彻落实医院感染管理相关法律、法规、规章、标准及指南（见附件），认真落实医疗机构主体责任，增强法律意识，坚决克服麻痹和侥幸思想，牢固树立底线思维和“红线”意识，强化医院感染防控等涉及医疗质量与安全的重点部门和重点环节的规范化管理，强化医疗机构全院、全员岗位培训教育，强化医疗质量与安全的自觉性、主动性，提高安全防范意识和质量管理能力，建立健全医院感染管理长效机制。

二、多措并举，聚力提升医院感染规范化管理水平

（一）落实医院感染管理相关规章制度。各级各类医疗机构应依据国家颁布的医院感染管理相关法律、法规、规章、标准及指南等，结合本单位实际，及时修订、完善并落实医疗质量与安全管理、医院感染管理及消毒隔离、医院感染病例报告、医院感染暴发报告、重复使用诊疗器械、器具和物品消毒灭菌、一次性使用无菌医疗用品管理、医疗废物管理等制度、流程及措施。

（二）加大医院重点部门和重点环节管理。各级各类医疗机构应依据医院消毒供应中心3个行业标准（2016年版），实施重复使用诊疗器械、器具和物品集中化管理，加强医院消毒供应中心（室）10个环节的全面质量监控。对耐高温、耐湿的诊疗器械、器具和物品应首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品等应符合国家有关规定。一次性使用医疗器械、器具和用品严禁重复使用。

（三）落实无菌技术操作原则及手卫生规范。各级各类医疗机构医务人员在实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，严格执行手卫生规范，避免因医务人员行为不规范而导致患者发生医院感染；降低因医疗用水、诊疗器械、器具和物品使用及环境和物体表面污染而导致医院感染发生的风险。

（四）强化医院感染监测工作。各级各类医疗机构应进一步加强重症医学科、手术部（室）、新生儿病室、血液净化（透析）室、内镜诊疗室、口腔科、消毒供应中心（室）等重点部门、重点环节及高危因素的监测，持续加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点部位，以及手术、注射、插管、内镜诊疗操作等关键环节的医院感染监测工作，及时发现、早期诊断医院感染病例。特别是医疗机构发生聚集性、难治性注射部位或手术部位感染时，要及时进行可疑病原微生物、特殊病原体（如非结核分枝杆菌等）的特异性检测、病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，必要时进行病理学检测；要规范标本采集、运送、检测等工作。要认真落实医院感染病例上报、医院感染聚集、疑似医院感染暴发、医院感染暴发报告的相关工作，有效控制医院感染。

（五）强化“三基、三严”培训。各级各类医疗机构要持续加强全院、全员医院感染管理相关知识与技能培训。通过开展规范化培训、岗前教育、专业岗位培训、继续教育等多种方式，对各级各类医务人员开展以提升医疗质量与安全、强化医院感染防控意识为核心的教育培训，并对培训效果实施考试、考核与评价，进一步提高全员医院感染管理的理论水平和业务能力。

（六）聚力推动医院安全管理系统。医疗质量与安全管理、医院感染管理涉及医疗机构各个部门和所有工作领域，需全体工作人员和患者的共同参与。各医疗机构应完善医疗安全管理顶层设计，建立并加强多学科、多部门合作的长效机制，明确分工、落实责任、形成合力，多层次、全方位、持续推进患者安全管理工作。

（七）规范医疗机构医疗废物管理。各级各类医疗机构要建立健全医疗废物管理责任制，落实主体责任，加强组织领导，健全组织架构，完善工作机制，强化全院、全员、全过程的医疗废物规范化管理。要建立健全规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。要进一步加强医疗机构医疗废物暂存处（点）基础设施建设，建立符合要求的医疗废物暂存处（点）；购置并使用符合相关规范要求的医疗废物专用包装袋、容器、利器盒及院内运输工具。要提高职业卫生安全防护意识，规范配置流动水洗手池、非触摸式水龙头开关、干手及手消毒设施、工作人员职业安全防护及职业暴露处理、血液体液溅洒处理用物及用品等。要规范医疗机构内部医疗废物的分类弃置、收集、运送、暂存；医疗废物暂存处工作人员应与产生科室、与医疗废物集中处置单位的交接实施双签字制度，登记资料至少保存4年。

各地要结合实际会商环境保护主管部门，逐步建立符合本地区基层医疗机构实际的医疗废物处置工作的长效机制，因地制宜推进农村、乡镇和偏远地区医疗废物安全处置。要进一步规范并推动医疗废物集中处置，探索基层医疗机构医疗废物集中移交至辖区内上级医疗机构统一处置的管理模式，或就近运送到持有危险废物经营许可证的医疗废物集中处置单位进行统一处置。

三、强化监管，促进医院感染管理措施落到实处

按照属地管理、分级负责的原则，各级卫生行政部门要建立完善督查制度、整改制度和责任追究制度，加大对辖区内医疗机构医疗质量与安全、医院感染管理监管力度， 重点督查医疗机构尤其是基层医疗机构医院感染管理体系是否健全；医院感染管理相关法律、法规、规章、标准等是否有效落实；医院感染管理基本措施、特别是重点部门和重点环节的医院感染管理措施是否有效落实；医院感染疑似暴发及医院感染暴发事件的处置、报告是否及时准确；医疗废物管理是否规范等，组织对所辖医疗机构“拉网式”的督导检查和指导，及时发现隐患，并跟踪整改问效，降低医院感染发生率。要切实履行监督管理的主体责任，克服麻痹思想，避免“走过场”，强化医疗安全意识，不断推进医疗机构医疗质量与安全、医院感染管理质量的进一步提升。对监管不力的予以通报批评，对问题突出、整改不力的医疗机构将依照有关法规进行处罚，并向社会公示。

附件： 豫卫医〔2018〕23号 河南省卫生计生委关于规范和加强医疗机构医院感染管理工作的通知及附件.doc

2018年7月2日