汝州市人民医院骨科主任医师 杨团营

    腰椎间盘突出症是指在椎间盘发生退行性病变之后，在外力作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，是引起腰腿疼痛的最常见原因。

临床表现

辅助检查

    X线：腰椎间盘所包括的髓核、纤维环和软骨板密度均较低，在X线下并不显影。在临床上，腰椎间盘突出症患者的腰椎X线片可仅有一些非特异性的变化，甚至无异常变化。因此，单纯腰椎平片并不能作为有无腰椎间盘突出症的直接依据，但X线能发现腰椎的退行性改变和结构异常，对提示椎间盘的退变有重要意义，并且能排除其他腰椎疾病，如腰椎结核、肿瘤和腰椎滑脱等。
    CT检查：腰椎CT可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压的情况，同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。CT检查对腰椎间盘突出症诊断的准确率达80%~92%。
    核磁共振（MRI）：核磁共振没有辐射，可以多方位成像（横断面、冠状面、矢状面和斜面），对解剖细节显示较好，对组织结构的细微病理变化更敏感（如骨髓的浸润），可以排除神经和脊柱肿瘤等，对于一些落到椎管的髓核组织也不会遗漏。

诊断及鉴别诊断

    诊断：有轻度腰部扭伤史；先腰痛，后腿痛；腰痛时不腿痛，腿痛时不腰痛；疼痛平卧时轻，而坐姿和行走时间过长时加重；椎旁压痛并下肢放射痛，或叩击痛并下肢放射痛；直腿抬高试验及（或）加强试验结果为阳性；脊柱侧弯；受累神经根分布区域感觉异常和腱反射异常；X线、CT或MR（磁共振检查）表现。
    诊断腰椎间盘突出症的时候，要与以下疾病进行鉴别。
    股骨头坏死：股骨头坏死的疼痛，多在髋关节、大腿近侧，可放射至膝关节，表现为持续痛、静息痛。髋部旋转活动受限，或有痛性、短缩性跛行。
    下肢肿块：患者小腿内侧有放射痛、感觉异常等与腰椎间盘突出症类似的受累神经根分布区感觉异常的表现。
    膝关节骨性关节炎：膝关节骨性关节炎的疼痛主要在关节，有时也会放射到大腿和小腿。
    脊柱肿瘤：硬膜内髓外肿瘤发病时以疼痛为主要表现，疼痛与体位也有关系，但疼痛比较剧烈，本病腰痛为持续性进行性加重，不因卧床休息而减轻，随着肿瘤的生长浸润，压迫神经根产生坐骨神经痛，当浸润及脊髓时可产生截瘫现象。影像学检查显示椎体或椎管内有占位性病变。
    腰椎结核：鉴别要点在于本病患者下午多有低热（37.5～37.8摄氏度），体重下降，血沉加快，肺部多有原发性病灶。腰椎侧位X线检查结果显示腰椎上或下缘有较难发现的轻微骨质破坏。
    梨状肌损伤综合征：主要是由于梨状肌损伤致肌肉痉挛、充血、水肿，压迫坐骨神经。本病无腰痛及腰部和脊柱体征，可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验结果多为阴性。
    腰椎管狭窄症：该病多发生于中老年人，可引起典型神经根压迫症状，即间歇性跛行。小腿肌力减退及感觉减低，站立和行走时加重，休息时缓解。主诉多，体征少。X线、CT或MRI检查可见退行性病变以及多节段神经受压表现，同时可伴有椎间盘突出，但其突出程度较轻，而退变程度较重，是二者的鉴别要点。
    腰部肌肉、筋膜及韧带扭伤：鉴别要点是虽然患侧直腿抬高试验结果都为阳性，但本病无感觉或反射改变。
    腰三横突综合征：本病的疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，第三腰椎横突尖压痛，直腿抬高试验结果为阴性，无下肢放射痛及神经根受累改变。
    盆腔疾病：早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可刺激腰、骶神经根而出现腰骶部痛，或伴单侧或双下肢痛，可常规进行直肠、阴道检查及B超检查进行鉴别。

手术治疗方法及方案的选择

腰椎间盘突出症的
治疗方法

    非手术治疗（卧床休息、药物治疗、牵引疗法、物理治疗、推拿治疗、针灸治疗、封闭治疗、小针刀疗法）、手术治疗（常规开放性手术、微创手术、人工椎间盘置换术）、介入治疗（胶原酶化学溶解疗法、臭氧注射疗法、超低温消融治疗）。

手术适应证

    有马尾神经损伤的症状；系统保守治疗3个月以上，症状仍不消失或反复发作；症状严重，影响日常的生活和工作；合并有椎管狭窄（或）腰椎滑脱。

直视下后路腰椎间盘突出摘除术
    传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠的手术方法，尤其是在基层医院比较常用的治疗手段，其手术适应证为：症状严重，经过严格的非手术治疗无效或反复多次发作者；有明显神经根受压症状，造成神经根功能损伤者；中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者，应尽早手术；腰椎间盘突出症伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脱，需要同时做腰骶部融合者。

经皮内镜下椎间盘切除术
    经皮内镜下椎间盘切除术是利用一组特殊的设备和器械，经后外侧途径，直接通过椎间孔“安全三角区”摘除突出的椎间盘组织，以达到脊髓和神经根减压和松解的方法，为关节镜或内镜下可视化手术。处理侧隐窝狭窄、椎管狭窄时候，可以在直视下最大限度去除椎间孔内、外病变突出的髓核组织，对椎间孔内、外出口处神经根和椎管内的下行神经根都能进行充分减压和松解。

化学溶核术
    临床上主要有以下5种方法：经皮斜刺或后方直刺椎间盘（盘内）注射法；经皮椎间孔硬膜外侧隐窝突出物局部（盘外）注射法；经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外侧隐窝穿刺法；经皮棘突旁硬膜外注射法；经皮切吸与胶原酶注射联合法。

射频消融髓核成形术
    射频消融髓核成形术是一种先进的治疗腰椎间盘突出症的微创技术，特点是可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆性损伤（出血、坏死等）。该手术具有操作简单、安全、创伤小等优点，缺点是需要较高昂的设备投入。目前，国内引入该技术时间尚短，有待于长期的随访以观察远期疗效及并发症。

经皮激光椎间盘减压术
    经皮激光椎间盘减压术是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。该术式具有操作简便、安全有效、并发症发生率低等优点。但由于该技术并非直视下进行，其临床治疗效果与其他技术无明显差异，且需要较昂贵的激光设备，目前国内开展较少。