三门峡市中心医院妇产医院院长、主任医师 曲丽霞

    盆底功能障碍性疾病是20世纪90年代影响人类健康的五大疾病之一。随着人口老龄化及发病率的增高，盆底功能障碍性疾病的治疗受到关注。手术方式的选择需要医生根据患者自身严重程度及患者要求而定，还需要医生明确各种手术适应证、禁忌证、并发症等，与患者充分沟通，选取适宜的治疗方式。

    盆底的生理功能为维持盆腔脏器正常的解剖位置，参与控排尿、控排便，生殖和性功能。盆底是一个相互关联的有机整体，削弱任何一部分结构，都会导致整体的平衡、力量、功能的破坏。

致病因素

    盆底功能障碍性疾病是各种病因导致的盆底支持组织薄弱，产生盆腔脏器移位，引发其他盆腔器官位置和功能异常。盆底功能障碍性疾病包括盆腔脏器脱垂（阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道后壁膨出）、压力性尿失禁、粪失禁、生殖道瘘、慢性盆腔痛。
    流行病学调查结果显示，盆底功能障碍性疾病是中老年女性常见病。相关调查研究结果显示，随着人口老龄化，预计未来40年，美国女性盆底功能障碍性疾病患者将增加56%，高达4380万人。
    女性盆底功能障碍性疾病的致病因素有内因（先天因素、种族、发育等）、外因（营养、肥胖、其他内科疾病、不良生活习惯、职业损伤）和自然因素（衰老、绝经）。

非手术治疗

    临床常用的非手术治疗方法包括子宫托、药物治疗、仿生物理治疗。仿生物理治疗是指在盆底整体理论的指导下，有针对性地对盆底支持结构进行训练，已达到功能恢复及治疗疾病的目的。
    仿生物理治疗的意义：预防盆底支持结构的缺陷与损伤；改善与治疗粪尿失禁、盆腔脏器脱垂，亦可治疗某些尿急、尿频、夜尿症、排空异常、性功能障碍及盆腔疼痛等；巩固手术治疗或其他治疗的疗效。
    电刺激作用：唤起本体感受器，肌肉被动锻炼，抑制膀胱逼尿肌收缩，镇痛，促进局部血液循环。
    生物反馈治疗：生物反馈治疗是指通过肌电图、压力曲线或其他形式把肌肉活动的信息转化为听觉和视觉信号反馈给患者，并提示正常及异常的盆底肌肉活动状态，指导患者进行正确的盆底肌肉训练，并形成条件反射，以期获得最佳的训练效果。
    仿生物电技术在妇科方面的应用适应证如下：各种尿失禁，轻、中度子宫脱垂，阴道壁脱垂，阴道松弛，阴道痉挛，性生活不满意者，反复阴道炎，尿路感染患者非急性期，术后各种疼痛，预防静脉血栓、腹胀、尿潴留，宫腔镜术中镇痛，泌尿生殖修补术辅助治疗，月经过少，子宫内膜薄，乳房松弛、下垂，下肢水肿，静脉和淋巴回流障碍，减肥塑形，外阴营养不良。

手术治疗

    近年来，随着对盆底解剖研究认识的深入、手术器械的改进以及植入材料的发明应用，盆底修补和重建手术有了突破性进展。特别是盆底整体理论、吊床学说及女性盆底阴道支持结构3个水平理论的提出，奠定了现代女性盆底重建外科学的理论基础。

前盆腔缺陷相关手术方式

    前盆腔缺陷相关手术方式包括阴道前壁修补、阴道前壁折叠缝合术（阴道旁修补术、网片修补术）、尿道中段悬吊带或韧带悬吊术。阴道旁修补术适应证为阴道旁缺陷所致阴道前壁脱垂、膀胱膨出，手术路径为经腹或经阴道。
    盆底重建使用网片的指征：患者希望手术效果持久，老年患者盆底支持组织薄弱，复发性的盆腔脏器脱垂，高复发风险的盆腔脏器脱垂（慢性肺部疾病、III度~IV度脏器脱垂、长期便秘患者、吸烟患者）。

中盆腔缺陷相关手术方式

    中盆腔缺陷相关手术方式包括高位骶韧带悬吊术、骶棘韧带固定术、阴道-骶骨固定术、阴道封闭术。
    高位骶韧带悬吊术：中线部位折叠缝合两侧骶韧带及其间的筋膜，将阴道穹窿向上向后悬吊，适用于子宫或阴道穹窿脱垂及子宫直肠窝疝患者，但宫骶韧带松弛薄弱者不宜实施该术式。高位骶韧带悬吊术适应证为：以中盆腔缺陷为主的患者，并且患者相对年轻。切除子宫者可经阴道、开腹或腹腔镜途径完成手术；保留子宫者常选择腹腔镜下完成，保留子宫者中的16%需要再次手术。
    骶棘韧带固定术是将脱垂的阴道顶端缝合固定在骶棘韧带上，是否双侧骶棘韧带缝合固定存在争议。骶棘韧带固定术的优点是保持足够的阴道长度，改善术后性生活质量，患者主观满意度为87%~93%，客观治愈率为70%~97%。
    骶棘韧带固定术的适应证为中重度子宫脱垂，阴道前后壁膨出或穹窿膨出。
    阴道-骶骨固定术是把子宫或阴道残端上提至正常解剖位置，利用人工合成网片将子宫或阴道顶端缝合固定于第一骶椎椎体面的骶前纵韧带上，保持正常阴道轴向及长度，维持正常盆底解剖，术后性生活满意度达88.8%。

后盆腔缺陷相关手术方式

    后盆腔缺陷相关手术方式包括阴道后壁修补术、会阴裂伤修补术，适用于直肠膨出显著，导致大便困难等患者。术后解剖修复及性功能改善较好，但术后复发率高，约为44%。
    阴道后壁修补术适应证：重度直肠膨出，复发性直肠膨出，自体组织薄弱，具有复发高危因素，如肥胖、慢性咳嗽、长期便秘等。

全盆腔缺陷相关手术方式

    全盆底重建手术使用前路和后路聚丙烯网片，从前、中、后3个区域对盆底进行整体重建，全面修复盆底缺陷。
    临床中常用的是全盆底悬吊术，即通过手术修补或者加固盆底某个部位的筋膜和韧带。盆腔脏器脱垂一般是多部位的联合缺陷，通常需要多部位的联合治疗，因而在临床上全盆底重建定义为兼顾前、中、后多个部位缺陷的重建手术。
    全盆底悬吊术的优势在于从前、中、后3个区域对整个盆腔进行重建，全面纠正盆底缺陷。修剪好的网片不可吸收，为轻薄、多孔、单股编织的聚丙烯网片系统。该手术方式具有安全、有效、省时和微创等特点。使用网片的适应证为重度初治的盆腔脏器脱垂及复发盆腔脏器脱垂，对于年轻、性生活活跃的患者，选择时需要谨慎。