秦氏肌间入路
扩大了甲状腺外科术野，提高了安全性
本报记者 冯金灿  通讯员 王晓凡

　　“你们别觉得捅破这层窗户纸很容易，不然为什么100多年了，我们只知道离断这个肌肉，而没有用这种方法呢？”中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员高明教授如是说。
　　  获得如此高的评价、捅破百年来窗户纸的，正是河南省肿瘤医院甲状腺头颈外科的秦建武。他创新的经带状肌间入路处理甲状腺上极的方法，让困扰手术医生多年的显露甲状腺上级、保护喉上神经困难等问题迎刃而解。他的这种方法，被高明教授称为秦氏肌间入路。
　　  日前，在第五届杭州甲状腺癌论坛上，来自国内甲状腺外科领域的知名专家及从事甲状腺外科的300多位专业医生齐聚一堂，就甲状腺肿瘤诊疗过程中的新理念、新技术及热点难点进行了探讨和交流。本次大会重点着力于甲状腺外科的两大热点专题——颈淋巴结清扫与喉上神经功能保护。
　　  甲状腺外科已经发展了200多年。瑞士医生柯赫尔因对甲状腺生理、病理及外科手术的研究荣获1909年度诺贝尔奖；20世纪30年代，甲状腺手术已十分成熟；今天，甲状腺肿瘤手术安全程度已经很高。
　　  甲状腺的外形，像一只展开双翅的蝴蝶，附着在气管上，形成甲状腺的左右两叶。一旦出现甲状腺恶性病变，至少要切掉一侧“翅膀”，也就是甲状腺叶切除术。但在处理“翅膀”顶端也就是甲状腺上极时，都会遇到甲状腺前肌叠加覆盖，造成手术视野不佳，保护周围神经、血管困难而导致神经或血管损伤。
　　  甲状腺前、侧方的肌肉包括胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，两组肌肉对称、叠加覆盖于甲状腺表面。100多年来，甲状腺外科医生一直沿用的手术方式，通常采用颈白线入路，即打开颈白线后，逐一显露甲状腺峡部、环甲间隙，而后将腺体尽量下拉，尽可能靠近腺体逐一凝闭或结扎甲状腺上极血管的二三级分支。但在实际操作中，在不切断部分颈前肌的情况下，甲状腺上极术野常显露不足，很难做到直视下血管分支的逐个离断，喉上神经外侧支的显露更加困难，尤其腺体肥大、上极位置较高或病灶位于上极且伴有粘连的患者更是如此。
　　  如果切断部分颈前肌，虽然甲状腺上极充分暴露，术野扩大，但离断颈前肌不符合间隙入路、膜解剖的现代化甲状腺外科理念，会对患者的生活质量造成一定的影响。
　　  “甲状舌骨肌主导提喉向上，胸骨甲状肌主导降喉向下，这样我们才完成了一次吞咽动作。如果一侧肌肉离断，虽然患者依靠另一侧肌肉也能完成该动作，但患者总会觉得不舒服。”秦建武说。即便将离断的部分颈前肌接起来，肌肉也会出现瘢痕。
　　  “鉴于胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌之间存在止点差和层次差，我们考虑把以往向外侧拉起，改为分别向反方向拉起，从肌肉间隙入路。”秦建武说。
　　  自2016年4月以来，秦建武及其团队大胆尝试经带状肌间入路显露甲状腺上极，较以往的经典术式能更好地显露上极术野。即常规打开颈白线并初步游离腺叶后，自胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌之间入路，将胸骨甲状肌自腺体表面向上内侧拉起，绕开上端止点，将胸骨舌骨肌向外上方牵拉，直视下就可以清楚辨别上极血管束的分支，同时充分显露喉上神经外侧支的走向。
　　  对于上位甲状旁腺的血供保护，由于手术操作空间的扩大，可以更加自如地精细化操作，准确保留上位甲状旁腺的血供分支，全组患者无永久性甲状旁腺功能减退症发生。经颈前带状肌间的自然间隙入路显露上极，避免了颈前肌的离断，还能最大程度扩大术野，轻松做到直视下显露上极及喉上神经外侧支，便于更加安全地处理上极，提高了手术安全性。
　　  2017年9月，这一研究结果在《中国实用外科杂志》刊发，引起了甲状腺外科业界同仁的广泛关注和热议。高明教授就曾经在手术中多次运用了秦氏肌间入路，可谓屡试不爽。在杭州甲状腺癌论坛上，在展望未来甲状腺外科发展时，他更是将这种肌间入路方式称为秦氏肌间入路。