对待癌痛的几个错误认识
河南省肿瘤医院 谢广伦

错误观点一：“我的疼痛是肿瘤导致的，肿瘤治好了，疼痛自然就消失了。”

　　  个人觉得，这可能是我们的患者、家属或者医务人员最容易有的错误认知。这个说法，在一定程度上是对的，但从另一方面讲，是错误的。
　　  一般而言，疼痛往往是肿瘤刺激人体发出的早期信号，如果肿瘤切除了，或者通过放化疗根治了，疼痛自然也就消失了；但对于许多中晚期尤其是晚期肿瘤患者来说，并非如此。原因如下。
　　  其一，对于中晚期肿瘤患者来说，比如骨转移、腹膜后转移患者，疼痛往往是神经受到破坏而不是单纯无菌性炎症刺激导致的，我们称之为神经病理性疼痛，即使肿瘤治好了，也无法修复遭到破坏的神经。这种神经病理性疼痛会持续存在甚至伴随终生，就如同很多老年带状疱疹患者，虽然疱疹治好了，但是疼痛依然存在，甚至会比原来更痛，其原因就是神经修复缓慢或者产生了修复紊乱。
　　  在中国，肿瘤发现时往往就是中晚期了，患者5年生存率只有30%，治疗效果并不理想。也就是说，大部分原发病是治不好的。一味地单纯治疗肿瘤而忽视疼痛治疗，其结果往往是肿瘤没治好，人也受了罪。
　　  其二，长期的疼痛刺激，会导致大脑中枢的敏化。也就是说，大脑已经记住了这种疼痛并且将其放大，即使没有外界的刺激，这种疼痛仍然“存在深深的脑海里”，挥之不去。换言之，这就类似于“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，只不过性质更为严重。
　　  其三，对于肿瘤患者来说，75%左右的疼痛是肿瘤导致的，有大约15%的疼痛是治疗导致的（比如胸部术后肋间神经痛、腰椎术后腰背痛、化疗后周围神经炎、放疗后神经痛等），但还有10%左右的患者，其疼痛并不是肿瘤导致的，而是和正常人一样，是因为颈椎病、椎间盘突出等非肿瘤原因导致的。换言之，肿瘤患者的疼痛，并不一定是癌痛。
　　  一位肿瘤患者曾一个晚上打了6支吗啡，仍然控制不住他的腰腿痛（腰椎也确实有转移）。后来，这位患者转到我这里，我考虑是椎间盘突出急性期。为其进行治疗时，我一支吗啡也没有用。还有一位食管癌患者，胸部疼痛7个月，一直不能平躺，看了很多医生，吃了许多止痛药，效果都不好。他来我这里后，我为其做了系统检查，考虑是颈椎病导致的疼痛。经并不太复杂的治疗后，这位食管癌患者每晚都可以平躺睡觉了。

错误观点二：“痛的时候忍一忍，忍不住了再用止痛药，免得以后吃多了上瘾。”

　　可以说，很多患者和家属都有这种观点。
　　  实际上，对于癌痛患者，尤其是慢性持续性疼痛患者来说，很多时候疼痛是忍不了的（那些劝患者忍的家属或医生，都是没有经历或体验过那种疼痛的人），需要持续应用止痛药物，使血里面的药物浓度可稳定控制疼痛，这样才能减轻痛苦，提高患者生活质量。这次少吃药了，下次为了止痛，可能一下子需要更多的药物，从而带来更多的副作用，其最终结果往往是药没少吃，罪没少受。
  　　“按时给药，充分镇痛”也是世界卫生组织（WHO）一直推广的理念之一。
  　　许多癌痛患者都需要服用阿片类药物（比如吗啡、羟考酮、芬太尼等）。实际上，阿片类药物在用于癌痛的时候，成瘾性并不高。统计数据证实，这类药物用于癌痛治疗时，1000个癌痛患者中只有不到1个患者会产生成瘾性。
  　　当然，由于肿瘤的进展，会导致疼痛加重，从而止痛药的剂量需要增加；同时，阿片类药物有耐受性（有的患者理解为耐药了），许多患者吃药会越来越多，这是很正常的，但和“成瘾”有明显区别。

错误观点三：“我对止痛药过敏，不能吃。”

　　这也是我在疼痛门诊常听到的话语之一。
  　　具体一问，患者会说：“我一吃曲马多/吗啡/羟考酮，就头晕难受、恶心呕吐，医生说我过敏了。”实际上，这并不是过敏，而是阿片类药物常见的不良反应（恶心、呕吐、头晕、便秘、排尿困难等都是服用阿片类药物后常常出现的不良反应）。
  　　每个人的体质不同，所以对药物的敏感性也不同。一部分人应用大量的药物也没事，但有相当一部分人在一开始应用这些药物的时候，就会出现比较大的反应，比如头晕、恶心、呕吐等。在这种情况下，不是不能应用这些药物，而是要适当进行预处理：第一，预防性先给予止吐、通便药物，等患者慢慢适应了，再缓慢减掉；第二，从小剂量开始，慢慢追加。
  　　我见过一个患者，他每天应用曲马多200毫克，但疼痛一直控制得不好。医生直接让他贴了一贴芬太尼贴。然后，患者就头晕、严重呕吐，高血压也犯了。为什么？因为一贴芬太尼贴相当于五六十毫克口服吗啡，患者一下子就承受不住了。
    最恰当的办法应该是预防性给予止吐、通便药物，同时让患者每12小时口服10毫克美施康定。如果不能控制疼痛，再增加剂量，直到疼痛控制住。如果增加到一定剂量后，疼痛控制住了，但不良反应还是比较明显，这时候可以更换止痛药物。比如，将美施康定/奥施康定更换为芬太尼透皮贴；也可以改变治疗方式，比如行神经毁损、鞘内药物输注，达到增强止痛效果、减少不良反应的目的。

错误观点四：“我的疼痛止不住了，给我开一支杜冷丁。”

　　正在看文章的你，也听到过这句话吧？
  　　在几十年前缺医少药的时候，杜冷丁确实帮助一部分癌痛患者减少了痛苦。如今时代进步了，许多人对于癌痛治疗的认识和观念还停留在那个年代。
  　　其实，世界卫生组织早就不推荐杜冷丁用于癌痛治疗了。一是因为现在可用的药物种类多，效果也更好。二是因为杜冷丁口服吸收不规律，只能肌注给药，用药不方便，药物浓度也不稳定，不利于稳定控制疼痛。此外，杜冷丁作用时间很短，只有2~4小时，还不如吗啡（4~6小时）。三是因为杜冷丁会在体内代谢成为去甲哌替啶，神经毒性比较大，反复应用蓄积后会引起神经中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作。四是因为注射杜冷丁后，血液中与随后脑内药物浓度迅速上升，容易达到引起“飘”感的高浓度，更容易让人上瘾。

错误观点五：“我用了这么多药物，效果都不好，看来没办法了，只能痛死了。”

　　  肿瘤的治疗有手术、放疗、化疗、免疫治疗、中西医治疗等。
    同理，癌痛的治疗方式也有很多。比如，除了传统的三阶梯药物治疗之外，还有很多癌痛治疗方式，如患者自控镇痛、神经阻滞、神经毁损、持续蛛网膜下腔药物输注镇痛等。
　　  这些止痛技术创伤小，治疗效果也很好，对于药物治疗效果不好的疼痛，有效率也能达到90%左右，在许多医院疼痛科都有开展。

错误观点六：“你先忍忍，等放疗/化疗起效了就不痛了。”

　　  这是一部分内科医生或者放疗科医生的观点。
　　  确实，许多治疗方式，比如放疗、化疗、介入治疗，如果选择好适应证的话，都有止痛的效果。但是，不是每一种方式都是百分百有效的。比如，化疗对肺癌的有效率为60%~70%，对胃癌的有效率只有30%~40%，而用三线药物治疗时甚至连10%都不到；对于骨转移造成的疼痛，放疗有很好的止痛效果，但其有效率最高也就在70%左右；另外，即使放疗能够有效，从制定方案到开始到治疗有效，往往也需要十天半个月的时间。换句话说，放化疗对中晚期肿瘤的平均控制率不会超过50%。只有通过多种方法联合，才会起到最佳作用。比如，针对骨转移患者，在放疗一开始就加用止痛药物，若患者放疗有效后疼痛减轻，则减少甚至停用止痛药；若放疗效果不佳，则继续应用止痛药物。
　　  同时，早期止痛，对一部分因为疼痛无法耐受放疗体位，或食欲睡眠不佳、活动减少的患者，还可以提高其生活质量评分，使他们更好地耐受治疗。
　　  多学科联合止痛、全程止痛，是目前国内外最为提倡的镇痛方式。

错误观点七：“微创治疗风险很大，会导致截瘫等严重并发症，万不得已时再使用。”

　　  其实，微创镇痛创伤很小，绝大多数晚期患者都可以耐受，但各有适应证和应用条件。
　　  比如腹腔神经丛阻断，适合癌性腹痛的患者（如胰腺癌、胆管癌、腹膜后淋巴结转移等），做完了连针眼都看不到。因为毁损的是交感神经而不是支配我们活动的脊神经，所以做完后除了一过性血压降低和腹泻等风险外（我们都会对症处理），基本上不会导致截瘫等并发症（发生率小于万分之一）。
  　　腹腔神经丛阻断有效率高（可达80%左右），止痛效果好（许多患者做完后可以一点儿止痛药都不用）。患者如果药物治疗效果不佳或有不可耐受的不良反应，且预期微创治疗效果较好的话，可以尽早应用这种治疗方法。