河南省中医院皮肤科 刘爱民 徐胜东

案例一

    病例：冯某，女，34岁，主诉“眼周红肿、痒20余天”。
    病史：20余天来眼周反复红肿、瘙痒，甚则渗出，口服扑尔敏可消退，但不久复发。现皮损边界不清，瘙痒，伴乏力、头晕。舌红，苔白厚腻，脉沉弱。
    诊断：湿疹。
    辨证分析：眼睑属脾，面颊属肺。本例舌红，苔白厚腻，脉沉弱，系素体湿热，而又中气不足所致。患者夏季时常偶遇风寒，如忽然进入空调房、淋雨受寒等，风寒外束，湿热上犯，则眼周红肿而痒，甚则渗出。
    证属：风寒束肺，脾经湿热，中气不足。
    治宜：辛温宣散，除湿清热，益气补中。
    方药：生麻黄6克，防风15克，生桑皮15克，苍术15克，栀子15克，茯苓20克，陈皮9克，白鲜皮30克，生黄芪20克，通草9克。
    共8剂，水煎服。去炎松乳膏（院内制剂）外用，每天2次。
    二诊：皮损用药两天即消退，且未再出。患者舌淡红，苔薄白腻，脉稍弱。
    方药：生黄芪18克，防风12克，陈皮9克，桂枝9克，茯苓20克，姜半夏10克，白鲜皮30克，苍术12克，炙甘草6克。
    共10剂，水煎服。
    按：该患者为中年女性，素体不足而有湿热。眼睑乃虚窠之地，风寒极易侵犯，偶遇风寒，寒束而湿热于内，壅于眼睑，发为红肿而痒。治疗应宣肺散寒，内清湿热，益气补中。
    方以生麻黄、防风宣肺散寒；苍术、茯苓、栀子、陈皮燥湿清热、行气调中；生桑皮肃肺行水；白鲜皮苦寒，除皮肤湿热；通草利水清热，令湿热从小便出；生黄芪补气走表，扶正而祛邪外出。药证合拍，效若桴鼓。
    二诊皮损已愈，湿热见退，舌淡红，苔薄白腻，改用益气通阳、健脾除湿之剂，正本清源，巩固疗效。

案例二

    病例：蔡某，女，27岁，主诉“反复眼睑红肿、瘙痒3个月”。
    病史：在广州生活5年余，去年8月回到郑州，天冷后眼睑反复红肿而痒，曾外用激素治疗，难以长期控制。畏寒怕冷，纳可，少寐。舌稍红，苔薄白，脉左沉，右稍弱。
    诊断：面部湿疹。
    辨证分析：南国广州，常年温暖湿润；郑州则四季分明，冬季寒冷。患者入秋冬后则眼睑红肿、瘙痒，畏寒怕冷，脉沉弱，舌稍红，亦属阳虚之体，风寒外束，湿热蕴肤而致。
    证属：阳虚外寒，湿热内蕴。
    治宜：宣肺散寒，温阳固表，清热除湿。
    方药：炙麻黄9克，防风12克，制附子9克（先煎），桂枝10克，赤芍12克，苍术15克，生薏苡仁30克，陈皮9克，白鲜皮30克，甘草6克。
    共7剂，水煎服。依巴斯汀片10毫克，每天1次，口服；去炎松乳膏外用，每天2次。
    二诊：用药后面部皮损完全消退，纳差，睡眠尚可，二便调。舌质红，苔黄厚腻。中药原方7剂，水煎服。
    三诊：皮损完全消退，痒止，舌尖红，苔淡黄腻，脉弱。中药原方加生黄芪20克，栀子15克。共7剂，水煎服。
    四诊：皮损未发，但天冷时眼睑有轻微瘙痒，舌脉同前，服药后轻度腹泻。中药初诊方加砂仁6克（后下）。共7剂，水煎服。
    按：本例与上例类似；所不同者，本例患者素体阳虚，由温暖之地移居寒冷之地后，风寒束表，玄府闭郁，湿热蕴生。眼睑乃虚松之处，风寒易袭，故皮损发作。采用宣肺散寒、温阳固表、清热除湿之剂，皮损很快消退而愈。
    临床体会：凡此类眼睑红肿、瘙痒之湿疹，多与风寒有关。眼睑为虚窠之地，最易为风寒所犯，尤其是冬季发病者，要注意辛温宣散。内有湿热者，应同时除湿清热；兼阳虚者需温阳，兼气虚者要补气调中。不可见到眼睑红肿、痒就以为是单纯湿热而动用苦寒之药，否则病必难除而迁延。

案例三

    病例：王某，青年女性，主诉“左乳下反复红色丘疹伴瘙痒3年”。
    病史：反复发生左乳房下皮肤红色丘疹伴渗出3年，未规范治疗，痒甚时外用激素药膏缓解。近日手部皮肤，特别是指缝间出现瘙痒性丘疹，有小水疱，瘙痒剧烈。
    诊断：湿疹。
    辨证分析：患者形体偏胖，平素畏寒，性情平和，纳眠可，大便溏，发作季节性不明显，此次加重是初冬时节，患者近日有胃胀不适。舌淡苔白腻，脉沉。
    证属：阳气不足，湿热蕴肤。
    方剂：麻黄3克，桂枝9克，干姜4克，连翘10克，赤小豆20克，柴胡12克，白芍15克，茯苓12克，炒苍术15克，陈皮9克，白鲜皮20克，甘草6克，姜半夏9克。
    共15剂，每天1剂，水煎400毫升，分早、晚两次服用。
    二诊：1周后，患者手部湿疹完全消退，左乳皮损基本消退，留有色素沉着，仅留数个丘疹，瘙痒明显减轻。服药期间，患者感觉畏寒好转，腹胀好转。嘱咐继续服药，巩固疗效。
    按：治疗湿疹不可习惯性清热利湿，根据“四位一体”辨证论治，丘疱疹要辛通温散，冬季湿疹要温法为先，手部湿疹健脾勿忘通阳。该患者素体阳虚，体胖多湿，皮损位于肝经循行部位，又兼具手部湿疹，综合四诊信息，用麻黄、桂枝辛通温散，干姜温阳，正所谓“阳光一出，阴霾四散”。
    连翘、赤小豆清湿热；茯苓、苍术、陈皮理气健脾祛湿；因腹胀、苔白腻知有胃寒，遂用姜半夏暖胃下气；半夏、陈皮也有理气化痰之功效；用柴胡、白芍取皮损位于肝经之意，疏肝柔肝；白鲜皮祛风、止痒、利湿；甘草调和诸药。药方不大，剂量不重，效果不错。