脑卒中防治中心建设的
“河南探索”
本报记者 冯金灿

河南7年筛查60万人

   2011年度，河南省建立了6家基地医院，累计筛查6万人；2012年度建立12家基地医院，累计筛查18万人；2013年度建立14家基地医院，累计筛查32万人；2014年度建立16家基地医院，累计筛查39.8万人；2015年度建立19家基地医院，累计筛查45万人；2016年度建立19家基地医院，累计筛查/干预52万人；2017年度建立19家基地医院，7年累计筛查、干预60万人。
    同时，河南还建立了全国最多的19家脑卒中筛查与干预项目基地医院，包括郑州大学第一附属医院（牵头单位）、新乡医学院第一附属医院、河南省人民医院、郑州人民医院等。

河南提出“医防管”
综合防治模式

   为了更好地推动脑卒中筛查与防治工程，河南提出了“医防管”相结合的脑卒中综合防治模式，取得了明显效果。
    2013年，河南省将“脑卒中高危人群规范化干预及管理模式的构建与示范应用”作为首批科技惠民计划支持项目，“医防管”模式得以首次实施。该项目对河南省新密市大隗镇7670名40岁以上脑卒中高危人群进行筛查随访，结果显示：通过应用国内独特的医疗-预防-管理模式，高血压病、糖尿病知晓率均显著提升，脑卒中发病率增长速度明显下降。
    李玉生说，示范并应用“医防管”模式，为全省范围内推广该模式奠定基础；建立省级脑卒中高危人群数据信息管理平台；提升人群危险因素知晓率、提高控制率、降低脑卒中发病增长速度；实现医院指导下社区高危人群动态分层管理；提高基层医院脑卒中诊治水平；探索了分级诊疗模式。
    2014年，河南省启动脑卒中防治中心网络建设，决定在全省建立脑卒中防治网络，将河南省脑卒中防治中心设在郑州大学第一附属医院；同时要求具备条件的省、市和县级医疗机构成立脑卒中防治网络成员单位，积极参与脑卒中防治工作，接受本级脑卒中防治中心的技术支持和指导；将脑卒中防治相关数据信息及时报送本级脑卒中防治中心；为脑卒中患者提供规范治疗和健康指导；落实脑卒中医疗质量控制和双向转诊相关要求。

院前院中院后综合防控显成效

   河南省建设脑卒中防治中心网络，要求做好院前、院中、院后综合防控。对于院前（社区）防控，要完成城镇社区、农村社区40岁以上人群筛查各1000例，共2000例；对每年筛查出的高危人群定期进行有效的随访干预，随访率不应低于85%；探索脑卒中高危人群规范化干预与管理的模式；与基本卫生服务、居民健康档案相结合，与健康教育相结合，与慢性病管理相结合，与健康管理相结合，与医保控费、家庭医生、签约医生相结合，最终达到提高居民脑卒中防治知识的知晓率、改变不良的生活方式、降低脑卒中的发病率、增强脑卒中患者治疗康复的依从性、增加脑卒中的规范管理率、降低致残率和死亡率、对高危人群的管理等目标。
    此外，对于院前防控还要做好脑卒中健康教育，做好脑卒中的识别和快速行动（FAST），大大减少院前延误，赢得抢救时机，降低致残率和死亡率，延长平均寿命，提高生活质量，减轻家庭及社会的经济负担，降低高昂的医疗费用。
    对于院中急救，河南开通脑卒中溶栓绿色通道，要求各网点单位加强脑卒中急诊溶栓团队建设，保证7天24小时在岗服务，均经过专业培训并具有相关资质，实现目标：发病到医院至用药时间（DNT）<60分钟。院中防控还要落实关键绩效指标，急诊或者住院早期要进行吞咽困难筛查，及时进行溶栓；住院48小时要进行抗血小板药物应用，不能活动者进行VTE（静脉血栓栓塞症）预防，及时进行康复干预和动脉筛查与评价。患者出院时要进行抗栓药物治疗、他汀药物/血脂管理、房颤管理、高血压病患者降压治疗、降糖治疗、脑卒中健康教育和戒烟。
    在院中防控时，要提升脑卒中关键诊治技术水平。急诊科：7天24小时静脉溶栓；神经内科：脑卒中规范化诊治；心内科：高血压病、高血脂、心房颤动、冠心病、卵圆孔未闭等危险因素的诊治；内分泌科：糖尿病前期、糖尿病、脂代谢异常的诊治；神经外科：骨瓣减压术、脑室引流术、颅内血肿清除术、动脉瘤夹闭手术、脑出血微创治疗；神经介入科：脑血管造影术、动脉溶栓、颈部血管支架成形手术；血管外科：颈动脉内膜剥脱术；康复科：脑卒中的康复评定、运动治疗、心理治疗、认知治疗、疼痛治疗及水疗等。
    院中防控还要做院内培训与健康教育，包括医务人员相关专业技术培训和住院患者健康宣教，还有就是做好高危人群（高血压病、血脂异常、房颤或瓣膜性心脏病、糖尿病、吸烟、体育锻炼少、超重、家族史和脑梗死病史等）筛查与干预工作，确保市级脑卒中防治中心完成门诊（含体检）、住院脑卒中高危人群筛查每年不低于3000例（县级1000例）。
    对于院后防控，开展急性脑卒中/TIA（短暂性脑缺血发作）患者的出院后追踪随访；规范患者的二级预防，减少脑卒中复发；签约服务；社区健康管理。
    截至目前，河南已命名省级脑卒中防治中心1家（郑州大学第一附属医院），市级脑卒中防治中心17家，县级脑卒中防治中心2家，督导市、县级脑卒中防治中心78家，构建了可复制、可推广的“防医管”相结合的脑卒中综合防治模式。

河南省溶栓地图建设成绩突出

   河南还依托各地市脑卒中防治中心构建全省脑卒中急救（溶栓）地图，第一批纳入218家单位，其中郑州就有27家，主要开展社区（乡镇）脑卒中健康宣教，提高公众脑卒中症状早期识别意识，推动脑卒中急救网络及转诊机制建设，提升医疗机构脑卒中救治服务能力，开展脑卒中医疗质量监测及持续质量改进，提高脑卒中急救预警、诊疗及管理信息化水平。
    具体来说，河南开展公众脑卒中健康宣教，以提高公众脑卒中症状早期识别意识：建立健康宣传教育长效工作机制，通过各种形式不断面向社会开展急救知识宣传教育，倡导健康生活方式，控制急性心脑血管疾病高危因素，提高民众对脑卒中急救知识的知晓度和对脑卒中急救地图的认识，最终推动脑卒中救治效率的提升。在政府的支持下，医疗机构与当地主流媒体（广播、电视、报纸）合作，通过公益广告、微信客户端、现场专访、健康讲座、开设专栏等形式，加大对脑卒中急救知识的宣传力度；完善脑卒中急救网络及转诊机制建设，综合考虑人口密度、交通状况等因素，做到城市和周边农村全覆盖，构建黄金1小时救治时空圈，保证区域内所有急性脑血管病患者1小时内至少可以到达1所医院；建立合理的急诊救治网络转诊机制，保证不能满足进一步治疗需求的患者得以及时上转至更高级别的脑卒中中心完成治疗；提升医疗机构脑卒中救治服务能力，各医疗机构要重视脑卒中急救相关临床专科建设，强化医疗机构相关专业人员脑卒中鉴别诊断、规范化治疗等业务培训，提高早识别、早诊断、早治疗的意识和能力；整合优化多学科力量，促进各学科无缝对接协作，为脑卒中患者提供高质量、标准化、效价比适宜的医疗服务，进一步提高急性脑卒中救治水平；强化脑卒中医疗质量管理，加强地图医院脑卒中急救医疗质量指标的检测、反馈与持续改进，改进院内救治流程，通过国家脑卒中防治专家委员会及国家神经系统疾病医疗质量控制中心质控体系对脑卒中急救地图入选单位实行动态管理、实时质控、定期督导，定期公布质控结果；引导“地图医院”由单纯重视溶栓数量向提高溶栓质量转变，通过流程优化及改造，提升溶栓质控指标的达标率；完善脑卒中急救综合信息平台建设，由卫生计生部门牵头，推动120急救中心信息平台与所有“地图医院”的院内急救信息系统实现无缝对接，与患者健康档案对接，打造脑卒中专病院前急救信息系统，实现区域脑卒中防治中心与高级脑卒中中心的专病信息平台无缝对接；完善急救地图信息化建设，实现院前预通知、确定脑卒中中心转运和质量控制方面的功能。通过院前120收集的相关信息，确保患者能及时转运到具备救治能力的医院。目标医院在接收到相关信息后可提前完成相关准备，对途中检查、救治给予专业化的指导，为院内救治策略的制定提供信息依据。

   下一步，河南将进一步完善脑血管病综合防控体系，2018年建立起覆盖全省所有县域的脑卒中防治体系；各级脑卒中防治中心1年内完成区域内脑卒中防治中心网络建设（包括县/区脑卒中防治中心、乡镇卫生院/社区卫生服务中心/村卫生所脑卒中防治网点）；按照河南省脑卒中中心建设标准，2018年底实现县级脑卒中防治中心全覆盖，个别县区实现县、乡、村专科医师、全科医师、家庭医生/健康管理师脑卒中专病签约服务，实现二级医疗机构卒中中心建设全覆盖；进一步加强信息化建设，建立医疗大数据信息化数据平台，建立临床及科研信息管理平台，建立医疗结构化电子病历系统，建立信息抓取系统软件，开发随访及院外疾病/健康管理信息系统，线上线下服务，强化基层医疗机构的参与度，加大医防结合力度。脑卒中省、市、县、乡、村五级防治网络最后一公里还未打通，下一步河南要真正实现县级专科医师、乡镇卫生院全科医师、村医的分工协作，把脑卒中的防治工作落实到位，与慢性病防控示范区建设、家庭医生签约服务、分级诊疗、健康扶贫等国家政策结合起来，最终实现政府主导、多部门协作，卫生系统做技术支撑，疾控部门做宣传动员，全社会参与的防治体系。