糖尿病足伤口床的准备
□王崇贤

近年来，医学上逐渐重视对慢性伤口的治疗，从创面不愈的机制研究到先进治疗方法和器械的开发，极大地帮助了医务人员对慢性伤口进行干预和管理。
    慢性伤口的治疗过程是一个动态的连续的过程，需要不断对创面情况进行评价，并随之做出相应的处理，这个过程即是伤口床的准备。
    伤口床的准备，即贯彻对导致创面发生的全身性情况、创面局部情况、创面分期的系统评估，着重祛除创面的细菌性、坏死性和细胞性负荷，应用药膏、敷料、生长因子或酶等创造一个相对适宜的创面微环境，加速创面愈合或为进一步的手术治疗做好准备。

糖尿病足慢性创面的分期

   以往临床应用的慢性创面分类方法都没有充分体现出创面愈合过程中的需求变化，不能很好地为各个阶段的临床治疗给予指导。
    近年来，我们将伤口床准备应用在慢性创面治疗的过程中，基于创面颜色特征，分为黑、黄、红、粉4期。
    一、黑期（组织坏死期）
    指缺乏血液供应而坏死并有黑硬痂的伤口，创基牢固覆盖较多黑色、坏死组织或焦痂。
    二、黄期（炎性渗出期）
    指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织并以炎性渗出为主，创基组织水肿呈黄色“腐肉”状或有少量的陈旧性肉芽组织。
    三、红期（肉芽组织增生期）
    指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色伤口，创基有新鲜红润肉芽组织增生、填充创面缺损、伤口渗液明显。
    红期为创面达到愈合的“准备阶段”，是手术的理想时机。对于伤口面积较大者，推荐采用游离植皮术和复合植皮术式。
    四、粉期（上皮化期）
    肉芽组织基本填满创基，上皮增殖爬行或皮岛间融合呈粉红色。

现代伤口处理模式——“TIME”原则

   在传统的伤口处理中，急慢性创面的处理没有明显区别，多为手术清创控制感染、用干纱布或盐水纱布包扎、频繁换药、清除分泌物、保证创面引流通畅并等待创面自然愈合……但是，对于慢性创面来说，创面本身不具备许多自然愈合的条件，健康的组织细胞不能很好地增殖分化、不能对细胞因子做出很好的反应，慢性创面深部可能存在细菌生物膜等因素，阻碍慢性创面像普通急性创面一样正常启动创面愈合过程。
    20世纪60年代，相关专家发现，在常规治疗创面所创造的干性环境中，上皮化的速度明显延迟；而在湿性环境中，肉芽组织更易于生长，坏死组织更易于自溶，创周细胞在湿性环境中体现出更好的增殖、分化和迁徙能力。
    2000年FDA（美国食品药品监督管理局）强调，保持创面环境的湿润是标准的处理方法，同时首次提出“TIME”原则。
    “TIME”原则是一种现代伤口处理模式。它主要包括伤口床准备的4个重要方面：1.伤口组织处理（T）；2.炎症的感染和控制（I）；3.湿度平衡（M）；4.创缘处理（E）。
    下面，我们就为大家介绍一下“TIME”原则。

“T”

   糖尿病足伤口的坏死组织会导致严重的感染。因此，清创是处理糖尿病足伤口的一个重要组成部分。
    糖尿病足的清创可以祛除坏死组织、胼胝，通过减压、引流来减轻感染，促进伤口愈合。但是，对于不同类型的创面，需要选择不同的清创方法。
    一、对于以神经病变为主的伤口，要彻底地进行锐性清创，将慢性伤口转化为急性伤口，加上减压等处理，可以加速伤口愈合。
    二、对于以血管病变为主的伤口，则需要首先进行血管的相关治疗，如使用抗凝血、溶栓药物，进行动脉介入球囊扩张或支架植入术、动脉外科手术等。
    伤口保护以不让其感染为主，可以采用干性疗法，甚至通过这个方法让伤口自行干性坏疽并脱离。这时，过度的外科介入处理伤口是没有必要的，除非危及患者生命。
    三、对于神经病变合并缺血性病变的伤口，可以选择锐性清创，但是要特别注意清除的程度，太过会导致伤口更大、愈合更慢，太少则达不到清创的目的，以致慢性伤口的状态仍会持续。
    这时，要仔细辨别什么是正常组织，什么是坏死无生机的组织。一般正常组织是红色或者粉红色的、有光泽的、平整的，当上皮从创缘长入时颜色是粉红色或者偏白色；而没有生机的组织则是黄色、灰色、蓝色、棕色或黑色，有些是软的、黏糊的，有的则会形成很硬的痂皮。
    针对糖尿病足患者，无论是神经病变还是缺血性病变，当足部脓肿特别是深部脓肿形成时，切开引流非常重要，而且要及早进行，只有这样才能及早控制感染，降低截肢平面，降低截肢率！

“I”

   在糖尿病足的治疗中，伤口的坏死组织会导致严重感染，控制炎症和感染同样重要。那么，今天我们给大家介绍一下“TIME”原则中的“I”。
    糖尿病足感染对于糖尿病足患者来说是一个危险因素，因为糖尿病足患者往往有免疫功能的问题，白细胞功能也有缺陷。这就导致糖尿病足患者一旦感染，就会面临较高的截肢率。
    在糖尿病足溃疡中，葡萄球菌和链球菌是主要的感染菌群，并且有时是混合感染。在混合感染的菌群中，条件致病菌也会成为感染菌群。
    由于糖尿病足常常合并神经病变和血管病变，炎症和感染的临床症状容易被掩盖，使感染发现较晚。例如，糖尿病足的蜂窝组织炎，由于缺血，伤口呈青紫色而不是红色，并且界限不清，仔细辨别才可以发现；当缺血病变较严重时，感染处皮肤温度不会明显升高，而且疼痛常常因周围神经病变而消失。这些典型症状的被掩盖，在一定程度上使患者忽视、延误了病情。
    脓肿的及时处理会给治疗带来好的开端。因此，在我们处理创面的过程中，当触及一个较软且较为明显的异常软肿块或者异常软组织时，无论该处有没有红肿热痛的症状，一定要注意是否有深部脓肿的形成。
    需要特别注意的是骨髓炎，当钝性探针可以探及骨质时就需要考虑骨髓炎发生的可能。
    抗菌治疗包括伤口的清洁，伤口抗菌药物的使用和全身抗菌药物的使用。糖尿病足的抗菌治疗主要有以下几个原则。
    1.当发现感染时要早期使用广谱抗生素并做培养。
    2.深部组织培养和分泌物培养在第一次清创时就要进行。
    3.如果怀疑感染持续存在，在每一次随访时都需要进行培养。
    4.糖尿病患者对败血症反应很差，因此普通细菌也可以导致严重的破坏。
    5.任何溃疡中检查出的革兰阴性细菌都不可以忽视。
    6.如果患者发热或有全身症状出现，都要进行血培养。
    7.有任何症状都需要对伤口进行仔细检查。
    8.微生物很重要，实验室检查结果可以指导临床用药。
    9.严重感染和脓肿形成时，外科介入很重要。

“M”

   虽然保持创面环境的湿润是标准的处理方法，但和其他伤口不同的是，并不是所有糖尿病足伤口都适合湿性愈合。对于下肢动脉存在严重问题的患者，其糖尿病足不管有没有神经病变，在没有解决血管问题之前，一般要考虑干性治疗。
    在没有血管病变的糖尿病足患者中，患者自身的菌群也可以导致糖尿病足创面的感染。因此，在保证湿度平衡的同时，更需要治疗者定期亲自检查患者伤口，观察感染情况。

“E”

   对于神经性糖尿病足溃疡来说，祛除因上皮增生、爬行异常而导致外卷或者高起的创缘胼胝、坏死等无生机的组织，并创建一个可以刺激上皮生长的环境十分重要。锐性清创是金标准。
    而对于有缺血性病变的糖尿病足，坏死组织和正常组织之间常常有一个湿性的浸渍，导致坏死组织向正常组织蔓延。在这种情况下，在血管问题解决前就无法通过进一步清创来促进伤口愈合。这个时候对于创缘的处理就需要采取干性疗法，如果不进行干性处理，先坏疽的足趾会很快延及其他足趾。这主要和血管病变有关，但是如果对伤口处理及时，亦可以控制其蔓延速度。
    此外，因为糖尿病患者常常有其他全身性的问题，比如糖尿病终末期肾病，其伤口坏死往往进展很快，很难控制，我们无法彻底清创，这个时候首先要做的是控制感染。

（作者供职于郑州大学第二附属医院）