常见良性肿瘤——肝血管瘤的介入治疗
□韩新巍 毕永华

   肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤，多数在体内生长数年、数十年没有任何症状，在体检时偶然被发现，方才引起患者重视。随着腹部影像检查在体检中的广泛应用，肝血管瘤的发现率越来越高，成为临床常见病。
    肝血管瘤多为先天性，女性患者多见，可发生于任何年龄，通常单发，多发也不少见；根据血管团和纤维组织，可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、毛细血管瘤和血管内皮细胞瘤，其中以海绵状血管瘤最常见，表现最典型。
    肝血管瘤不是动脉瘤，二者本质不同，是两种疾病。动脉瘤会破裂，从而导致凶险性、致命性大出血；而血管瘤几乎不会破裂，不会大出血，不会恶性病变，也不会对肝脏造成严重危害。临床见到的肝血管瘤导致的巨大或致命性伤害几乎都是因为不当治疗（包括外科手术切除和介入栓塞或消融治疗等）。因此，除非肝血管瘤体积巨大（直径大于10厘米，或1年~2年内快速生长直径接近10厘米），一般不要急于治疗。
    肝血管瘤的病理学改变是静脉畸形，由大小不等、异常扩张的静脉网状格结构，或静脉窦结构组成的静脉团块，状如海绵，质地柔软，故称为海绵状血管瘤。静脉内的血流压力接近于零，零压力的血流在海绵状的静脉里流速极为缓慢（每分钟仅流动几毫米~几厘米），几乎没有冲击力，故而海绵状血管瘤几乎没有破裂的可能性；即便破裂，也不会导致大出血。临床上也极少见到海绵状血管瘤恶性病变的报道。
肝海绵状血管瘤的诊断
    在体检发现前，多数患者没有任何症状。肝海绵状血管瘤体积巨大或近期增长速度快者，会有上腹部不适感觉。但是，肝海绵状血管瘤在多种影像学上都有典型表现，通过这些表现可以确诊。
    一、超声典型表现为肝脏内强回声团块，不伴彗星尾征；病灶内具有极为缓慢的静脉血流频谱。
    二、CT需要平扫与增强联合进行才能确诊。增强采用特殊的“二快一长”的动态扫描方式，这是CT检查的麻烦之处。平扫表现为轮廓清楚的圆形、卵圆形的均匀低密度灶，直径较大者中央可见星芒状或闪电状更低密度区。病灶增强的特征表现为边缘性、团块性、向心性、持续性，动脉期在病灶边缘出现多个强化区，强化区呈现不规则团块状，随时间延迟，强化区逐渐向病灶中心延伸，最后病灶全部强化，强化持续一定时间，而平扫时中央区的星芒状低密度影则持续性不强化。
    三、不用辐射平扫即可确诊是MRI（磁共振成像）的优势。病灶在T1加权像呈边界清楚的低信号，而T2加权像呈均匀一致的高信号，高信号图像直白发亮如同燃亮的灯泡，是典型的“灯泡征”。若进行增强扫描，其表现与CT增强的特征相符。
肝海绵状血管瘤的治疗
  　　肝血管瘤多为先天性，有雌激素依赖性，青春期随身体发育停止不再生长；若为后天性肝血管瘤，女性绝经后停止生长。肝血管瘤被检查出来后往往处于静止状态，仅少数会增大，但进展缓慢。女性近青春期与近更年期的血管瘤不需要治疗，每年复查无增长者不需要治疗，没有症状体检偶然发现者不急于治疗，血管瘤体积较大（直径在10厘米以上）、或定期（至少1年）复查逐渐增大者才考虑治疗。
    一、药物治疗：使用普萘洛尔等治疗婴幼儿血管瘤有效，成人无效。
    二、手术治疗：肝血管瘤几乎没有破裂出血风险，切除肝血管瘤创伤大，创面广泛渗血不易处理等，一般不作为首选方案。
　　  三、介入治疗：有栓塞和消融两种技术。动脉栓塞术是治疗症状性肝血管瘤的首选方法，局部麻醉下经股动脉穿刺引入导管，进入肝动脉直至血管瘤的供养动脉，应用平阳霉素（或博来霉素）与碘化油混合呈乳剂进行肝血管瘤栓塞，可使病灶内静脉窦纤维化，血管瘤逐渐萎缩。多数血管瘤是动脉供血，可经肝动脉进行栓塞术；少数血管瘤属于门静脉供血，需要经门静脉进行栓塞术。
　　  消融治疗有射频、微波等物理学消融技术和穿刺注射硬化剂的化学消融技术。导向穿刺的医学影像有B超、CT或MRI。对血供差的血管瘤，选择消融治疗为好。物理消融是将消融针经皮肝脏穿刺进入血管瘤，局部产生高温使血管瘤组织凝固坏死，吸收消散。化学消融是穿刺血管瘤，向瘤内注射硬化剂（如平阳霉素、无水乙醇等），静脉窦内继发血栓形成，血栓机化纤维化后导致血管瘤萎缩。消融治疗肝血管瘤安全、方便，并发症少，其疗效可与手术媲美。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）