□袁占盈

温经通脉法
治疗糖尿病足
    杨某，男，57岁。
    主诉：血糖升高13年，加重伴足部冷痛、发暗半年。
    现病史：患者发现血糖升高13年，未系统治疗及监测血糖。3年前，患者出现双足麻木、冷、痛，夜间加重，近半年来症状加重，右足大拇指瘀暗发黑，身困乏力，纳呆，睡眠差，二便尚可，舌苔白，舌质淡并有瘀斑，脉沉无力。查体：皮肤苍白、体温低，右足大拇指瘀暗发黑，足背动脉搏动微弱。口服格列喹酮降糖，空腹血糖10.6毫摩尔/升，餐后2小时血糖12.7毫摩尔/升，尿糖（+），尿蛋白（+）。
    中医诊断：脱疽（气虚寒凝，瘀血阻滞）。
    西医诊断：糖尿病足。
    治则：益气活血，温经通络。
    处方：温经通脉汤加益母草30克，蝉蜕12克，桂枝12克，附子（先煎）10克。每天1剂，分两次口服。继续服用西药降糖。
    二诊：患者乏力、双足麻木减轻，双足仍凉，前方附子改为15克继续服用。
    三诊：上方服用10剂，上述症状均见减轻，足背动脉逐渐恢复正常。
    四诊：上方继续服用60余剂，历时两个多月，上述症状消失，足背动脉基本恢复正常，血糖平稳，尿糖、尿蛋白消失。
    按语：患者双足冷痛，夜间尤甚，跌阳脉搏动减弱，局部皮肤苍白，或瘀暗或发黑，触之冰凉，为气虚、血瘀、寒凝综合作用的结果，因此在治疗中必须紧扣这三大因素。血瘀者，以当归、川芎、桃仁、红花、水蛭、牛膝活血化瘀；气虚者，无力推动血之运行则血滞，治宜大剂量黄芪，益气通络，以增强活血化瘀诸药之力；寒凝者，则选桂枝、附子、鹿角胶，以温经通络。即使在本病中后期肢端溃烂而兼有热象（热毒或湿热）者，亦不可单用寒凉之药，以免寒凝血滞，宜用桂枝、附子、金银花、蒲公英、忍冬藤等，寒热并用，意在清热解毒勿碍温经通脉。蝉蜕既能开宣肺气，又善通调水道，善利小便；益母草善活血祛瘀、消肿解毒，还有增强免疫、消除尿蛋白、降低血液黏度等作用。以蝉蜕、益母草配入辨证方药中，具有良好的利尿消肿和消除尿蛋白的作用。
健脾和胃法
治疗糖尿病性胃轻瘫
    石某，男，62岁。
    主诉：腹泻、胃痞半年余。
    现病史：半年前无诱因出现腹泻、肠鸣、胃脘痞满等症状，曾在西安某医院住院治疗3个月（具体治疗情况不详），出院后交替服用双歧杆菌胶囊、思密达及左氧氟沙星等药物，每天大便5次~7次，为糊状或水样便，伴肠鸣、胃脘嘈杂，胸中烦热，咽干口苦，渴不欲饮，纳呆食少，腹部痞满不适，遇寒加重，坐凉板凳就会出现腹泻。平日患者不敢外出，口干苦，乏力，体重减轻。查体：腹部饱满，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。舌体胖大，质淡红、稍暗，苔腻微黄，脉沉滑。患者有糖尿病史近20年，血糖控制尚可，既往有高血压病、冠心病等病史。
    中医诊断：腹泻、胃痞（脾胃虚弱，寒热错杂）。
    西医诊断：糖尿病胃肠功能紊乱。
    治则：健脾和胃，消痞止泻。
    处方：半夏9克，干姜9克，黄连6克，黄芩6克，党参10克，葛根15克，白扁豆15克，甘草6克，大枣3枚，炒白术15克，茯苓20克，黄芪30克。共7剂，水煎服，每天1剂，分两次口服。
    二诊：舌脉同前，患者自述腹泻、肠鸣有所减轻。加车前草30克，继续服用7剂。诸症减轻，服药2周，诸症悉除。
    三诊：腹泻次数减少，痞满、肠鸣基本缓解，左氧氟沙星等西药服用间隔延长。舌质舌体同前，苔白腻。上方加桂枝10克，制附子9克，继续服用14剂。
    四诊：患者自述效果明显，每周可有三四天无腹泻。守上方继续服用月余。
    五诊：腹泻基本缓解，纳食可，精神体力恢复，停用左氧氟沙星等西药，上方制水丸8克，每天3次，以善其后。
    按语：本病案选半夏泻心汤化裁，合参苓白术散，以加强健脾止泻之力；合葛根芩连汤，以清利肠胃，升举清气，可谓别出心裁。患者为老年人，患多种疾病，久病则心、肝、肾等各脏腑功能衰退，阳气亏虚愈甚，故于原方中加入桂枝、制附子，以温肾暖脾助温阳，效果倍增。《千金方》中半夏泻心汤条文下有“若寒加附子一枚”，虽涉及十八反，但半夏、附子同用也多有报道，收效甚好。因此，临证使用辛开苦降、寒温并用之剂时，可根据具体情况，合理使用，调整温、清、补、泻药物，往往可收到意想不到的效果，这也是“火郁发之”理论的具体体现。
 （作者为全国名老中医）