冠状动脉支架植入术救治患者
□李 红

   63岁的张女士，近来反复心绞痛发作，在当地医院就诊。当地医院医生因其病情危重，建议转诊至河南省胸科医院。
    因为张女士突发急性心肌梗死、心源性休克，血压、心跳都不稳定，病情危重，无法接回，河南省胸科医院的接诊车辆只好空车返回。
    张女士在病情稍微好转后，要求转诊至河南省胸科医院。
    鉴于患者的病情，在接诊的救护车上，急救医生为张女士用上了IABP（主动脉内球囊反搏）和呼吸机，以稳定病情。当天中午，张女士被直接送入河南省胸科医院冠心病重症监护室（CCU）。
    专家检查后发现，张女士的前降支和右冠状动脉均100%堵塞，回旋支血管狭窄95%。这意味着整个心脏就剩下不到半条血管在供血了，这是引发急性心肌梗死和心源性休克的罪魁祸首。
    下午2时许，张女士本来病情有所稳定，但突然急转直下，血压几乎检测不到，心跳掉到30次/分，瞳孔变大。训练有素的医务人员轮流进行胸外心脏按压，并实施其他抢救措施。建立ECMO（体外膜肺氧合）通路后，张女士的病情稍微稳定下来。
    张女士需要急诊手术，可是风险极大，她极有可能下不了手术台；而不做手术，就相当于放弃治疗。
    在心外科、麻醉科、体外循环科等科室的帮助下，专家王枫岭和七病区副主任刘新、副主任医师王磊等开始为张女士实施球囊扩张和冠状动脉支架植入术。在这种情况下，冠状动脉支架植入术是越快越好，越简单越好，越安全越好。可是张阿姨的两条血管有CTO（慢性完全闭塞病变），而且已经不同程度纤维化和钙化了，在正常情况下，开通一条闭塞血管已经很难了，而这个手术需要在短时间内快速开通3条血管，更是难上加难。
    戴着呼吸机的张女士的状态是，通过右股动脉、静脉穿刺连接着ECMO，通过左股动脉连接着IABP。那么，导丝只能通过桡动脉建立通道。因为血流通过ECMO进行循环，桡动脉几乎无血流。这相当于盲穿，需要医生有熟练的穿刺技巧。
    王枫岭决定先开通回旋支：“虽然有95%的闭塞，但隐约可见血管，开通它是比较有把握的。”
    张女士血管的闭塞处纤维化严重，要想顺利开通，必须用像针一样锋利的钢丝穿刺通过闭塞段。但穿刺后钢丝是否会回到血管真腔，又是一个大难题。如果回不到血管真腔，或者万一穿破了血管，那么不仅意味着手术失败，而且患者会面临更大的生命风险。幸运的是，当回旋支血管开通之后，其他两条血管的闭塞处由于其他血管的逆行灌注，隐约可见，这就给开通这两条血管带来了机会。
    王枫岭手术团队利用多种开通技巧和特殊器械，终于在两个小时后将闭塞血管全部开通，成功实施冠状动脉支架植入术。
    冠状动脉支架植入术是在经皮腔内冠状动脉成形术的基础上发展的冠状动脉介入治疗技术。装载于球囊上的管状支架被送到病变处以后，通过加压扩张球囊，在病变处张开。支架是用人体相容性不锈钢记忆合金制成的，有比较强的支撑能力，张开以后就可以收缩球囊，并退出体外，而支架将永远留在病变血管处，以保证血管通畅，增加心肌的血供。支架分为单纯金属支架和药物洗脱支架。药物洗脱支架能有效抑制病变周围新生内膜增生，从而预防血管再狭窄的发生。与其他单纯金属支架不同的是，药物洗脱支架植入后，被覆在支架上的药物缓慢地释放，抑制血管平滑肌细胞的增生。
    术后，张女士在重症监护病房继续治疗。
    像张女士这样几乎完全闭塞的血管，不是一朝一夕形成的，这是一个缓慢的过程。她之前一定有长期的胸痛、胸闷症状，可能没有及时治疗或进行规范化治疗；如果及时治疗，不至于把自己置于如此危险的境地。
 （作者供职于河南省胸科医院）