腹主动脉瘤的介入治疗
□周朋利 韩新巍

    如果你无意中在腹部摸到拳头般大小的搏动性肿块，像心脏一样跳动，很可能是得了腹主动脉瘤。多数腹主动脉瘤患者没有任何临床症状，难以发现和及时就诊。
    腹主动脉瘤如果突然破裂，会因凶险性内出血而丧命。腹主动脉瘤一旦破裂，死亡率极高，82%的破裂患者不能得到及时抢救或抢救失败而死亡，即使被送到医院，病死率仍高达50%~90%。未破裂腹主动脉瘤择期手术治疗的成功率达到93%~98%，而破裂腹主动脉瘤急诊手术抢救的死亡率高达30%~70%。随着我国人口老龄化、整体寿命延长、高血压病患者增多等，腹主动脉瘤发病率逐年增高。
什么是腹主动脉瘤
    血管异常扩张，超过正常管腔直径的50%即形成动脉瘤，腹主动脉局部异常扩张膨大，最大横径达到或超过原正常直径的1.5倍，即可诊断为腹主动脉瘤。在通常情况下，成年人的正常腹主动脉直径为16毫米~20毫米，若腹主动脉直径为25毫米~30毫米，即可诊断为腹主动脉瘤。大约95%的患者腹主动脉瘤位于肾动脉以下，75%的患者无临床症状，在60岁以上男性中，腹主动脉瘤的发病率达4%~8%。
    吸烟、血压高、血脂高、血糖高等是腹主动脉瘤的高危因素。这些高危因素可导致动脉粥样硬化及各种胶原蛋白和弹性蛋白破坏，最终出现主动脉中层弹力膜的结构退行性改变，动脉管壁结构薄弱，在动脉高压血流的持续冲击下，薄弱的主动脉管壁逐渐扩张形成腹主动脉瘤。大量研究证明，动脉粥样硬化与腹主动脉瘤的发生密不可分。腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病，虽然表现形式不同，但两者常常伴发，而且存在共同的高危因素。另外，还有一种特殊类型的炎性腹主动脉瘤，动脉瘤壁增厚质硬，极易与腹腔内脏器纤维化粘连。大部分感染性腹主动脉瘤由继发感染引起，葡萄球菌、沙门菌、结核杆菌和梅毒等都可以诱发腹主动脉瘤。
腹主动脉瘤的诊断
    腹主动脉瘤往往因体检或无意中摸到搏动性肿物而被发现，多数患者会自觉脐周或心窝部的肿块有异常搏动感。医生查体发现，在患者脐部或脐上方偏左侧可触及类圆形、膨胀性、搏动性肿物，其搏动与心跳一致，可有震颤或听到收缩期杂音。多数患者为偶然发现，不伴有明显疼痛，若出现腹部或腰背部明显疼痛甚至胀痛，多半提示腹主动脉瘤在急剧增大，突发性剧烈腹痛或刀割样疼痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆，要警惕。巨大的腹主动脉瘤内几乎都有附壁血栓，血栓一旦脱离，随血流冲至远侧动脉分支，造成下肢动脉栓塞，肢体缺血甚至坏死。
    在临床上，腹主动脉瘤破裂是非常严重、危险的致死因素，腹主动脉瘤都具有潜在的破裂风险，比如剧烈活动或骤然血压升高等会促使动脉瘤破裂，表现为突发性剧烈腹痛、失血性休克及腹部肿胀。如果直接破入腹腔，迅速出现失血性休克，病死率极高；若破入腹膜后腔间隙，可形成限制性血肿，多伴有失血性休克、腰背部疼痛和皮下瘀斑，一旦从腹膜后腔破入腹腔，将迅速导致死亡。
    腹主动脉瘤依靠影像学检查确诊。彩超广泛应用于腹主动脉瘤的筛查，发现腹主动脉瘤的敏感性可以达到90%~100%。想要进一步确诊，尤其是选择介入治疗方案和覆膜内支架型号与规格，必须依靠螺旋CT增强和血管造影（CTA）。CT的检查范围要涵盖胸腹主动脉全程、髂动脉和股动脉主干，准确测量腹主动脉瘤瘤颈、直径、长度等各项数据，预判肾动脉、髂动脉和下肢动脉的通畅性，选择具体的介入治疗方案。CTA检查诊断腹主动脉瘤已经完全替代有创伤的腹主动脉造影检查。磁共振血管造影（MRA）同CTA的诊断价值类似，对心脏和肾脏功能影响小，肾脏功能不全的患者首选MRA诊断。MRI（磁共振成像）扫描时间长，成像质量也比CTA差，且不适用于体内放置金属移植物及有幽闭恐惧症的患者。
腹主动脉瘤的介入治疗
    传统的外科手术治疗，创伤大、花费多、并发症多。
    自1991年覆膜内支架腔内修复（隔断）术治疗腹主动脉瘤以来，在世界范围内迅速得到普及，成为腹主动脉瘤的首选治疗方法。现代的微创介入治疗操作简单、创伤小、成功率高、疗效确切，且康复快，较传统外科手术具有明显优势。近年来，覆膜内支架的大量国产化，还有新型覆膜内支架的开发应用，使中国介入治疗腹主动脉瘤的技术与成功率领先世界，许多县级医院已经能够开展这类介入治疗技术。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）