“心部于表”与皮肤疾病的诊疗
□刘 明  李娟娟

   “心部于表”语出中医典籍《黄帝内经·素问·刺禁论》。原文的意思是根据传统哲学阴阳互根、天人合一理念，总结出藏象学说的整体观，将五脏气机升降出入的特点归纳为“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。
历代医家注解
    隋代、初唐时期的学者杨上善在《黄帝内经太素》中有“心者为火，在夏，居于太阳最上，故为表”“心为五脏部主，故得称部”的注解，唐代的学者王冰在《补注黄帝内经素问》中有“阳气主外，心象火也”的注解，明代著名医家马莳在《黄帝内经·素问注证发微》有“心属阳，居于鬲上，故心部在表；肾属阴，居于鬲下，故肾治于里”的注解。这充分说明外在皮肤疾病的征象由内藏之心君主管统辖、治理。外在肌表病证之论治，应从心阳化血、心气行血、心志调情3个方面的“杂合以治”，并以此为基本诊疗方法。
皮肤疾病辨证归心
    《黄帝内经·素问·至真要大论》中有“诸痛痒疮，皆属于心”的文字记载，这说明各种疼痛、皮肤瘙痒及脓疮等，均应定位在心，属于心病。《黄帝内经·素问·生气通天论》中有“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”的文字记载，这说明痛、痒、疮的发生多与脉道不利、血行失调有关。临床出现的疼痛、疮痒症状，往往同时伴有心烦、舌红、脉数等症状，多非外邪侵袭，而是脏腑气机紊乱所致，所以治疗时应当清心宣透，旨在疏通少阴、心经的气机，分散其郁热。
皮肤疾病用归心经药物
    皮肤疾病基本病机多为营卫失调所致，所以应以调和营卫、温散表邪为治疗方法。比如桂枝之辛温入心，辛则通达阳气走表，温则强壮阳气，入心经能够通达血脉，辛温相合则补心阳、通血脉、调营卫之力尤专。因此，治疗皮肤疾病除用解表、祛邪药物外，还宜选用辛温入心经之药，可提升阳气，驱邪外出。同时，还可适时选用荆芥、防风、柴胡、白芷、葛根、桂枝等药物，以取得确切疗效。
皮肤疾病用静心安神药
    皮肤疾病患者多伴有或痒或痛的不适感，从而出现神志不安的症状。比如心烦焦虑、急躁易怒、失眠多梦等。中医临证时，可酌情运用滋养或者重用安神药物，可有效缓解患者皮肤疾病的进一步发展，控制病情，取得满意效果。“心部于表”的立论与古代解剖和哲学有关。古代医家在解剖时发现，心居胸中，两翼有肺辅佐，并与下面腹腔其他脏腑相连。由此通过对天地自然、文化及社会体制的取象类比，采用象思维的思辨方法逐渐使“心”的概念脱离其实体，向功能化演变，《黄帝内经·素问·灵兰秘典论》中有“心者，君主之官，神明出焉”的文字记载，《黄帝内经·灵枢·邪客》中有“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”的文字记载。这表明心为身之主宰的含义。古代医家还将古代系统研究事物的五行哲学理论引入医学，以五行论五脏，分析生命活动规律，从而有了气化的五脏，其中心（脉）为火脏（体）、肺（皮）为金脏（体），相互关系有“金得火而缺”的论述（出自《素问·宝命全形论》）。
    “心部于表”的实质是心在气化活动中，具有主上、主外的特性，作用于表皮，并且表现出火热的性质。这里的“表”应包括中医组织学中所指的皮肤、肌肉、经络等。
 （作者供职于河南中医药大学）